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2024年5月15日发(作者：学javaweb前先学什么)
九江学院临床医学院/附属医院
关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求
（试 行）
各临床科室、相关部门：
为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012
年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所
DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起
对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织
学习并按要求执行。
一、病案首页中出院诊断填写要求
（一）出院诊断概念
是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、
入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住
院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
（二）出院诊断中主要诊断选择原则
1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或
健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，
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为错误填写）。
2、出院诊断中主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；
⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、
病理解剖诊断及功能诊断原则）。
3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有
相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选
择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况
仍然做为主要诊断。
9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一
个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做
为主要诊断。（参照2）
10、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于
2
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