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2024年3月9日发(作者：乌克兰和俄罗斯军事冲突)
XX市XX医院住院病程记录表
姓名： 陈XX 住院号： 359916
20XX-11-6 10：30 首次病程记录
患者陈少金，女性，43岁，xx镇人，因“反复头晕1周”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年女性患者，急性起病。
2、患有“2型糖尿病”病史多年，服用二甲双胍等。
3、患者于1周前无明显诱因出现头晕，无旋转感，伴胸闷乏力，在当地诊所就诊，诊治
不详，症状无改善，遂来诊，拟“头晕查因”收入本区。起病以来，无恶心呕吐，无耳鸣、耳
胀、听力下降，无意识障碍，无肢体麻木、抽搐，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠一般，大
小便正常。
4、体查: T：36.6 ℃ P：100 次/分 R：20 次/分 BP：101/77mmHg
急性病容，神清，精神疲，应答切题，查体合作，呼吸平顺。双眼活动自如，无眼震。颈
静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。四肢肌力肌张力正常。
5、辅助检查：测血糖 12.5mmol/L。
（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 头晕查因 2型糖尿病
2.诊断依据：中年女性患者，急性起病。因“反复头晕1周”收入我科。查体：BP 101/77mmHg
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，无杂音。四肢肌力肌张力正常。
3.鉴别诊断：美尼尔综合征
常有反复头晕、耳鸣、耳胀、听力下降，伴恶心、呕吐，听力及前庭试验可协诊。
（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规、血生化、胸片、心电图等。
2.改善循环、营养脑细胞。
3.维持水电解质酸碱平衡。
4.根据诊断调整治疗方案。
张三XX
1
） （
XX市XX医院住院病程记录表
姓名： 陈XX 住院号： 359916
20XX-11-7 许宏俊主治医师查房记录
患者诉头晕症状较前减轻，偶有胸闷乏力，无畏寒发热，一般情况尚可。查体：BP：111/74
mmHg呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次
/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 8.3
×10
9
/L，GRAN 52.5%，HB 136g/L，PLT 327×10
9
/L。生化全套示：GLU 13.83mmol/L，TG
2.87mmol/L，CHOL 7.46mmol/L。血凝常规示：APTT 20.16s。甲功五项示：未见异常。泌尿系
B超示：右肾泥沙样结石，左肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管见明显扩张。胸片示：1颈椎
骨质未见异常；2、心肺未见异常。许宏俊主治医师查房示：结合患者病史，查体及辅助检查
结果，同意目前诊断，患者头晕原因未明，需进一步完善相关检查明确诊断，治疗方案大致同
前，继续观察病情变化。
张三XX
2014-11-8 陈德俊副主任医师查房记录
患者诉头晕症状较前明显减轻，偶有胸闷乏力，无畏寒发热，一般情况可。查体：BP：120/78
mmHg呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/
分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。尿常规示：PRO+，
GLU+2。大便常规示：OB++。糖化血红蛋白10.7%。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病
史，查体及辅助检查结果，目前诊断尚不明确，予进一步检查。患者大便潜血2+，予复查，治
疗上继续同前处理，注意观察。
张三X
2014-11-11
患者诉偶有头晕，无胸闷乏力，无畏寒发热，一般情况可。查体：BP：118/84 mmHg呼吸
平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，
无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。复查大便常规示：OB+。血常规
示：WBC 8.4×10
9
/L，GRAN 57.4%，HB 120g/L，PLT 291×10
9
/L。患者病情好转，注意调控血
糖，治疗方案大致同前，注意观察。
陈奕彬
2014-11-13
患者无诉头晕乏力，无畏寒发热，无胸闷气促，一般情况良好。病情好转，要求出院，给
2
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XX市XX医院住院病程记录表
姓名： 陈XX 住院号： 359916
予办理出院。
张
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