儿童暴发性心肌炎的临床特点及体外膜肺氧合救治效果分析

中国临床新医学

2021

年

5

月

第

14

卷

第

5

期

-

441

-

专家论坛

&

体外膜肺氧合

儿童暴发性心肌炎的临床特点及体外膜肺氧合

救治效果分析

刘桂良

，

梁珍花

，

王敏

，

朱瑞凯

，

黄翰武

，

张健

，

石

磊

，

陈升鑫

，

陈祥荣

，

丘国政

，

吕立文

基金项目

：

广西卫健委科研课题

（

编号

:

Z20170357

#

；

广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目

（

编号

:

S2018065

）

；

南宁市青秀区科

技计划项目

（

编号

：

2019035

）

作者单位

：

530021

南宁

，

广西壮族自治区人民医院儿科

作者简介：

刘桂良

（

1986

-

）

，

男

，

医学硕士

，

主治医师

，

研究方向

：

儿科危重症救治

。

************************

通讯作者

：

梁珍花

（

1968

-

）

，

女

，

医学硕士

，

主任医师

，

研究方向

：

儿科危重症救治

。

E-mail

：

2669887555@qq.

com

梁珍花

，

儿科学硕士，

主任医师

，

广西壮族自治区人民医院儿科主任

。

广西医

学会儿科学分会第一届急救学组副组长

，广西医学会儿科学分会第十一届委员会

委员

，

广西医学会第一届急危重症超声专业委员会委员

。

长期从事儿科危重症救

治工作

，

在儿童体外膜肺氧合技术

、

儿童重症血液净化

、

儿童重症超声

、

儿童重症感

染

、

儿童重症神经和儿童内分泌危象等领域积累了丰富的临床经验

。

主持广西卫健

委课题

3

项

，

其中广西卫生适宜技术开发与应用项目

1

项

，

参与国家级子课题

1

项。

发表专业论文

20

余篇

。

［

摘要

］

目的

分析儿童暴发性心肌炎的临床特点和体外膜肺氧合

(

ECMO

)

的救治效果

。

方法

回顾

性分析

2018-07

-2020-12

该院收治的

8

例儿童暴发性心肌炎的临床特点和

ECMO

的救治效果

。

结果

8

例暴

发性心肌炎患儿中

，

5

例接受了心肺复苏

，

4

例出现多器官功能障碍综合征

。

ECMO

支持时间

91

h

(

20

-

190

h

)

，

ECMO

撤机成功

7

例，

出院存活

6

例

，

存活患儿神经功能正常

,

心功能均恢复良好

。

发生并发症

3

例

，

其中

1

例

出现严重神经系统并发症

,

最终脑死亡

。

结论

儿童暴发性心肌炎常以心外症状就诊

,

容易出现恶性心律失

常

,

ECMO

救治儿童暴发性心肌炎效果良好

。

［

关键词

］

儿童

；

暴发性心肌炎

；

体外膜肺氧合

［

中图分类号

］

R725.4

；

R

654.

1

［

文献标识码

］

A

［

文章编号

］

1674

-

3806

(

2021

)

05

-

0441

-05

doi

：

10.

3969/j.

issn.

1674

-

3806.2021.05.04

AnalytntofrheclnnncalcharacrerntrnctoffulmnnanrmyocardnrntnnchnldrenandrherherapeurncefecrofexrraE

corporeal

membrane

oxygenation

LIU

Gui-liang

，

LIANG

Zhen-hua

，

Wang

Min

，

et

al.

Depadment of

Pediatrics

，

the

People's

Hospital

(

!

Guangxi

Zhuang

Autonomous

Region

，

Nanning

530021

，

China

(

Abstract

］

Objective

To

analyce

the

clinicai

characteristics

of

fulrninant

myocarditis

in

children

and

the

therapeutic

effect

of

extecorpoeai

membrane

oxygenation

(

ECMO)

.

Methods

A

retrospective

analysis

was

conducted

on

the

clinicoi

chaecmOstics

of

fulminant

myocarditis

in

8

children

treated

in

the

People

'

s

Hospitai

of

Guanexi

Zhuane

Autonomous

Revion

fem

Juig

2018

to

December

2020

and

the

therapeutic

effect

of

ECMO.

Result

Of

the

8

ohcideen

wcth

Ruimcnantmgooaedctcs

，

5

eeoeceed

oaedcopuimonaegeesusoctatcon

and

4

deeeioped

muitcpieoeean

dgsE

function

syndrome.

The

ECMO

suppoO

Ooe

was

91

hours

(

20-190

hours

)

，

and

7

coses

were

successful

i

y

weaned

feom

ECMO

，

and

6

oasessueeceed

eoioecoaifunotcon

ofthesueececneohcideen

wasnoemai

and

theceoaedcaofunotcon

eeooeeeed

we

i

.Compicoatconsooou

e

d

cn

3

heohcideen

wcth

oompicoatcons

，

1

cose

had

severe

neueloxicoi

complications

and

eventualiy

died

of

brain

death.

Conclusion

Children

with

fulminant

mgooaedctcsoften

seek

medcoaiteeatmentbeoauseofeyteaoaedcaisgmptoms

，

and

aeepeonetomaicenanta

e

hgthmca.

ECMOcse

f

eotceecn

teeatmentoffuomcnantmgooaedctcscn

ohcodeen.

(

Key

wordt

］

Children

；

Fulminant

myocarditis

；

Extecorpoeai

membrane

oxygenation"

ECMO)

・

442

・

Chinese

Journal

of

Nee

Clinical

Medicine

,

May

2021

,

Volume

14

,

Number

5

急性暴发性心肌炎

"

acute

fulminant

myocarditis

,

AFM

)

是儿童心肌炎中最严重的类型

，

起病骤急

，

病

逐渐降低至

“

空转状态

"[

10

~20

ml

(

kg

・

min

)

],

如生命体征和血气各项指标良好则拔管撤机

。

8

例

情进展迅速

，

很快出现危及生命的心源性休克

、

恶性

心律失常

，

甚至心脏骤停

。

如不及时诊断和干预

，早

期病死率较高

，

但度过危险期后

,

长期预后良好⑴

'

患儿在

ECMO

前均使用了

2

种或

2

种以上血管活性药

物

,

VIS

峰值

60

分

(

15~215

分

)

。

均单独或联合使用

抗病毒药物

,

包括利巴韦林

、

奥司他韦

、

干扰素和更昔

体外膜肺氧合

(

extracorporeal

membrane

oxygenation

,

ECMO

)

已被证实是

AFM

的一种有效的循环支持手

洛韦

。

合并细菌感染者

,

经验性或根据药敏结果使用

抗菌药物

。

常规予甲强龙冲击治疗

[

10

mg

(

kg

・

d

)

,

段

，

接受

ECMO

支持的

AFM

儿童的平均存活率高达

60%

~75%

[

2

]

o

近年来

，

我国开展儿童

ECMO

的医疗

中心逐渐增多

，

但主要集中在经济较发达的东部一线

连用

3

d

后减量

]

，

疗程

1

~2

周

。

6

例患儿接受激素

和丙种球蛋白的联合冲击治疗

，

丙种球蛋白总量

1

~

2

g/kg

o

5

例患儿进行了心肺复苏

(

4

例因心脏停搏

,

城市⑶

'

我院儿科-急诊

ECMO

团队于

2018

年开始应

用

ECMO

救治儿童

AFM

8

例

，

效果良好

,

现分析如下

。

1

资料与方法

1.1

一般资料

回顾性分析我院儿科

2018-07

-

2020-12

接受静脉-动脉体外膜肺氧合

(

venoarte/al

extrvcorporeal

membrane

oxygenation

,

VA-ECMO

)

支持

的

8

例

AFM

患儿的临床资料

，

年龄

6.5

岁

(

2

月

-

13

岁

)

，

男

5

例

，

女

3

例

，

体重

20.5

kg

(

4.6

~58

kg

)

°

纳入标准

:

年龄

<18

岁

，

符合

《

儿童心肌炎诊断建议

(

2018

年版

)

》

中心肌炎的临床诊断标准⑷

,

并有起

病骤急

，

病情进展迅速的特点

，

出现明显的血流动力

学异常

，并需要血管活性药物支持

。

排除标准

:

先天

性心脏病

、

心肌病

、

心内膜弹力纤维增生症

、

心肌致

密化不全

。

ECMO

的上机指征采用

《

体外膜氧合支持

儿科暴发性心肌炎专家共识

》

的建议

[

2

]

：

(

1

)

心脏指

数

<2

L/

(

m

2

-

min

)

，

左心室射血分数

"

left

venteculgs

ejection

fraction

,

LVEF

)

<40%

~45%

；

(

2

)

持续性组

织低灌注

，

乳酸

>4.0

mmol/L

,

进行性加重

；

(

3

)

持

续性低血压

；

(

4

)

大剂量血管活性药物维持下仍存在

低血压

，

或血管活性药物评分

(

Vasoactive-motropic

Score

,

VIS

)

!

20

分

，

进行性升高

；

(

5

)

恶性心律失

常

,

积极干预仍不能维持有效循环

;(

6

)

心搏骤停经

常规心肺复苏

15

min

仍不能维持自主循环

。

1.2

治疗方法

ECMO

的建立和管理采用

《

体外膜氧

合支持儿科暴发性心肌炎专家共识

》

的建议

[2]

:

ECMO

流量维持在

80%

的心排量

，

稳定生命体征

,

减轻心

脏负荷

，

偿还氧债

。

逐步减停血管活性药物

。

采用

全身肝素抗凝

，

活化的全血凝固时间

(

activvted

coag

­

ulation

time

,

ACT

)

维持在

160

~200

s

,

活化部分凝血

活酶时间

(

activated

pa/ial

teromboplastin

time

,

APTT

)

维持在正常值上限的

1.

5

~2.

0

倍

。

限液利尿

，

酌情

保持每日液体负平衡

10%

°

ECMO

建立后呼吸机

采用中等

、

半量支持条件

。

撤机的时机根据心功能

恢复的情况而定

，

并采用撤机试验

，

将

ECMO

流量

1

例因室扑后心率明显下降

)

，

其中

1

例因完全性房

室传导阻滞

"

complete

ateovent/cular

block

,

CAVB

)

&

反复心跳停搏

，

安装了临时心脏起搏器

。

4

例患儿出

现多器官功能障碍综合征

(

muaiopaeoagan

dgstunoioon

syndrome

,

MODS

)

，

其中

3

例进行了连续性肾脏替代

治疗

(

cantinuous

renal

replycement

therapy

,

CRRT

)

°

ECMO

支持方面

,

7

例行

VA-ECMO

,

1

例行体外心肺复

苏

(

extracorporeal

cardiopulmonary

resuscitation,ECPR)

o

2

结果

2.1

—

般资料

、

临床表现及实验室检查结果本研

究

8

例

AFM

患儿首发临床表现以消化道或呼吸道等

心外症状为主

,

6

例伴神经系统表现

:

如意识障碍

、

晕

厥和抽搐

。

炎症指标中度升高

：

白细胞

(

white

blood

cell

,

WBC

)

13.

7

x

10

9

/F

(

7.0

x

10

9

/L

-24.0

x

10

9

/L

)

,

C

反应蛋白

(

C-reactive

protein

,

CRP

)

21.

5

mg/L(5.

0

-

46.

0

mg/L

)

，

降钙素原

(

procalcitonin

,

PCT

)

2.

5

ng/

nd

(

0.

7

~

13.

0

ng

ml

)

°

乳酸明显升高

[

8.

8

mmol

L

(

2.

7

-

20.0

mmol/L

)]°

心肌损伤方面

，

所有病例的肌酸

激酶同工酶

(

creatine

kinase

isoenzyme-MB

,

CK-MB

；

参考值

0

-4.94

ng/ml

)

和高敏肌钙蛋白

T

(

high-

sensitivitg

troponin

T

,

hs-EnT

；

参考值

0

~

0.

1

ng/ml)

均升高

，

CK-MB

66.

5

ng/ml

(

5

-208

ng/ml

)

,

hs-EnT

1.

7

ng/ml

(

0.

2

-

>

10

ng/ml

)

。

所有患儿脑钠尿肽

前体

(

pro

brain

nateuretic

peptida

,

pro-ENP

；

参考值

0

-300

pg/ml

)

均显著升高

[

23

652

pg/ml

(

3

245

-

>35

000

pg/ml

)]

。

7

例患儿心电图出现各种恶性

心律失常

:

包括

CAVB4

例

,

其中

2

例

CAVB

合并室

性逸搏心律伴间歇性心脏停搏

,

1

例

CAVB

发展为室

颤

，

最后心脏停搏而死亡

;

其余

3

例分别为室性心律

失常伴间断心脏骤停需安装临时心脏起搏器

(

例

1

)

、

室扑

(

例

4

)

、

阵发性室性心动过速

(

例

7

)

。

心脏超声

评估

:

所有患儿的

LVEF

下降明显

,

LVEF

29%

(

10%

-

44%

)

°

左心增大

5

例

。

临床病原学检测

6

例呈阳

性

：

巨细胞病毒

(

cytomexalovirus

,

CMV)

2

例

，

乙型流

中国临床新医学

2021

年

5

月

第

14

卷

第

5

期

・

443

・

感病毒

1

例

，

肺炎链球菌

3

例,金葡菌

2

例,肺炎支

菌

1

例

,

4

例呈混合感染

。

见表

1

原体

(

Mycop/sma

pneumoniae

,

MP

)

2

例

，

卡他莫拉

表

1

8

例

AFM

患儿的一般资料

、

临床表现及实验室检查结果

例

序

__

性别

__

年龄

(

岁)

__

体重

"

kg

)

1

2

3

4

5

6

7

8

首发症状

#

WBC(

X10

9

/

P

)

_

CRP

(

mg/P

)

0

7

0

2

0

$

7

0

3

0

8

PCT

(

ng/mi

)

2

0

0

2

5

7

7

6

0

5

0

3

__

乳酸

(

mmol/P)

77

-

女

女

男

男

女

男

男

男

6

6

n

3;

7

6

4

0

2

7

19

3

0

4

3

-

L9

9

4

7

4

6

13

一

0O

例序

(

)mol/P)

70

42

128

55

63

176

44

62

(

U/L

)

病原学

1071

129

2201

58

29

331

31

1097

阴性

乙型流感病毒

/MP

肺炎链球菌

/CMV

金葡菌

肺炎链球菌

/CMV/MP

肺炎链球菌

金葡菌

/

卡他莫拉菌

阴性

CK-MB

(

ng/mi

)

208

83

50

28

5

126

8

206

hs-EnT

(

ng/mi

)

3.0

0.2

5.

8

0.3

0.3

4.5

0.3

>10

p/B/

恶性心律失常

#

LVEF

左心增大

>35000

30297

13149

10454

>35000

>35000

3245

17006

②⑤

否

①⑤

③

①

①⑤

②

①③④⑤

10

44

31

28

26

30

40

25

是

否

足

足

足

足

否

否

注

:

#

:

①

低灌注表现

;

②

呼吸系统

;

③

消化系统

;

④

神经系统

;

⑤

心血管系统

；

#

:

®

CAVB

；

②

室性心动过速

;

③

室扑

;

④

室颤

;

⑤

停搏

Cr

：

肌酐

"

creatinine

#

；

ALT

:

谷丙转氨酸

(

alanine

transaminase

#

2.2

治疗及预后

ECMO

支持时间

91

h

(

20

〜

190h

)

，

儿科重症监护病房

"

pediatric

intensive

care

unit,PICU)

住院时间

9

d

(

9

~18

d

)

o

预后方面,

ECMO

撤机成

统并发症

:

右额颞叶脑出血伴中线左移

，

大脑镰下

疝

，

最终脑死亡

，

其余并发症为

ECMO

术口轻度渗

血及环路少量附壁血栓

。

见表

2

o

例

6

ECM

0

下心

功

7

例

，

出院存活

6

例

，

存活患儿神经功能正常

,

且心

功能均恢复良好,出院时

LVEF

68%

(

60%

〜

72%

)

。

脏停搏的心脏超声所见见图

1

，

例

7

撤机后

4.5

h

的

头颅

CT

所见见图

2

o

发生并发症

3

例

，

其中

1

例

(

例

7

)

出现严重神经系

表

2

8

例

AFM

患儿的治疗及预后

例

1

2

3

4

5

6

7

8

序

(

分

)

抗病毒丙种球

g

白激疗

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

是

CPR

起搏器

是

否

是

是

否

是

否

是

是

否

否

否

否

否

否

否

MODS

是

否

是

否

否

是

否

是

CRRT

是

是

是

否

否

否

否

否

ECMO

ECMO

支持

PICU

时间

出院

LVEF

置管

时间

"

h

)

(

d

)

(

%

)

结局

并发症

3

2

1

2

0

2

0

5

5

0

股

VA

股

VA

颈

VA

股

VA

股

VA

颈

VA

颈

VA

ECPR

190

101

106

80

112

94

88

20

18

8

9

9

9

10

14

9

68

61

72

69

60

69

-

-

存

活

存

存

活

存

活

存

活

存

活

死

活

死

亡

亡

无

②

无

无

无

③

D®

无

®

5

注

：

#

:

①

术口渗血

;

②

氧合器或环路血栓形成

;

③

颅内出血

;

④

脑疝

;

⑤

脑死亡

。

Vis

：

血管活性药物评分

=

多巴胺

+

多巴酚丁胺

+

10

x

米力

农

+

100

x

肾上腺素

+

100

X

去甲肾上腺素

+

10

000

x

垂体后叶素

3

讨论

主动脉瓣

3.

1

AFM

是儿童心血管系统的危重疾病

，

临床表现

缺乏特异性

，

多以心外表现为主

，

起病骤急

,

病情进展

迅速

，

病死率为

9.8%

〜

75.0%

⑸

。

患儿常以心外症

左室

状就诊

(

5

)

，

容易误诊为呼吸道感染或胃肠炎

，

为早

期诊断带来困难

。

本研究

8

例患儿中仅有

1

例大龄

儿童有典型的胸痛等心血管症状

，

其余均以心外症

心脏停搏期间主动脉瓣无法开放

,

右额颖叶血肿

55

mm

X

左心扩张

，

排空障碍

，

左心室内见云

44

mm

X

42

mm

,

中线左

雾状回声

移

，

大脑镰下疝

，

蛛网膜

下腔出血

状起病

。

值得关注的是

，

6

例

AFM

患儿早期有神经

系统表现,包括意识障碍

、

晕厥和抽搐

，

考虑与大脑

灌注不良有关

。

提示首诊医师应重视心脏体查和组

织低灌注表现

(

6

)

，

对可疑病例

，

及时完善心电图

、心

图

1

例

6

ECMO

下心脏停搏的

心脏超声所见

图

2

例

7

撤机后

45

h

的头颅

CT

所见

・

444

・

Chinese

Journal

of

Nee

Clinical

Medicine

,

May

2021

,

Volume

14

,

Number

5

肌损伤标志物

、

胸片和心脏彩超检查,而早期不适当

的输液有可能加重病情

。

3.2

心肌炎大都以病毒感染为主

。

但本研究中患

儿的细菌感染指标呈中度升高,且病原学提示

4

例

造成心肌耗氧量增加的同时又影响了心肌灌注

，

不利

于左心功能的恢复

［

15

］

o

此时,左心减压非常重要

。

本研究中的病例

6

,

在

ECMO

期间出现心脏间断停

搏

，

期间心脏超声显示:左心增大

，

主动脉瓣无法打

开

，

左心室内瘀滞的血液呈云雾状回声

。

紧急予间

以混合感染为主

，

考虑病毒感染后继发细菌感染可

能

。

值得注意的是

3

例患儿培养出肺炎链球菌

。

既

断心脏按压

，

并考虑安装临时心脏起搏器或左心减

压,但患儿较快恢复了窦性心律

，

且射血分数

40%

,

往认为肺炎链球菌感染可引起临床少见的感染性心

内膜炎或心包炎

［

7

］

，

当出现严重侵袭性链球菌感染

主动脉瓣重新打开

，

左心室内的云雾状回声也随之

消失,故取消了上述决策

。

所有存活患儿出院时心

合并心功能不全时

，

常解释为脓毒性心肌顿抑

。

但

有研究发现

，

肺炎链球菌可直接侵犯心肌细胞

,

并通

功能恢复良好

。

1

例患儿在恢复期行心脏

MRI

检

过不同的机制诱导心肌细胞凋亡和坏死

W

这一

结论不但在灵长类动物狒狒的心肌中得到验证

［

10

］

,

也在人类

AFM

尸检的心肌中看到类似现象

［

11

］

o

这

些证据展示了肺炎链球菌对心脏的直接侵犯和毒性

作用

，

提示针对性的抗菌药物治疗不容忽视

。

但本

研究未行心内膜活检

，

无法证实临床病原菌与

AFM

致病菌之间的关系

。心内膜活检是心肌炎诊断的金

标准

，

但属于侵入性检查

，

在急性期活检风险高

，

且

阳性率较低

，

对治疗的指导作用有限

［

12

］

。

心内膜活

检与临床病原学检测一致性较差

，

有学者认为对于

AFM

无需常规进行临床病原学检查

。

本研究根据

病原学结果

,

给予积极的抗病毒和抗菌药物治疗

，

炎

症指标下降明显

，

故认为应该重视临床病原学检测

,

至少对继发的细菌感染具有较大治疗指导意义

。

3.

3

有研究回顾性分析

12

489

例儿童心肌炎的心

电图

，

发现

13.0%

发生室性心律失常,后者大大提高

了对

ECMO

的需求率

，

死亡率也明显上升

,

8

倍于非

室性心律失常的其他心肌炎患儿

［

13

］

o

CAVB

在

AFM

急性期较常见

，

而

CAVB

有大概率发展为室性心动

过速,甚至心脏骤停

［

14

］

，

临床表现为突发的致命性

血流动力学紊乱

。

本研究

7

例患儿出现了恶性心律

失常

,

4

例入院心电图存在

CAVB

,

其中

2

例

CAVB

在

ECMO

支持过程中有短暂的间歇性心脏停搏

，

干

预后较快恢复

,

1

例(例

8

)

CAVB

经历了室扑

、

室颤

，

最后因心脏停搏行紧急

ECPR

,

但抢救无效死亡

。

警

示临床医师

，

当

AFM

出现恶性心律失常时

，

心脏处于

极度脆弱状态

，

即使干预后可短暂恢复的窦性节律

，

也不能麻痹大意

，

应及时予

ECMO

支持或者

ECMO

随时处于床旁备用状态

。

本研究

8

例患儿均存在严

重左室收缩功能障碍

，

其中

5

例伴左心增大

。

虽然

VA-ECM

0

将大部分血液从右房引流

，

极大减轻了

左心室前负荷

，

但同时也增加了左心室后负荷

。

如

心脏功能严重受损

，

可能会出现左室排空障碍

，

甚至

主动脉瓣无法开放

，

引起左心压力升高并室腔扩张

,

查

，

提示心肌纤维化

。

心肌酶

、

心电图和心脏彩超无

法有效评估

AFM

的预后

。

心脏

MRI

不仅能够评估

心脏结构和心功能

，

还能反映心肌水肿

、

充血

、

坏死

和纤维化等多种病理改变

［

15

］

o

其中心肌水肿和对

比剂延迟强化

(

lata

gadalinum

enhancement

,

LGE

)

改

变能够反映

AFM

的心肌病变程度,在评估

AFM

的

预后中起到一定的作用

［

16

］

。

但

AFM

急性期病情不

稳定

，

心脏

MRI

检查风险较高

，

可在恢复期及随访

过程中进行

。

3.4

本研究

ECMO

撤机成功

7

例

，

出院存活

6

例,

达到国内的儿童

ECMO

中心水平

［

17

-

18

］

，

接近国外成

熟

ECMO

中心水平

［

19

-

20

］

。

但因样本量较少,可比性

欠佳

。

AFM

患儿接受

ECMO

支持的相关并发症

，

主

要包括患儿因素和

ECMO

因素

。

前者突出表现为诊

断的及时性和早期干预的有效性

，

因为心源性休克

引起的机体缺血

、

缺氧的时间越长

，

发展为

MODS

的概率越高,后者与更高的死亡率有关

。

考虑到大

脑对缺血

、

缺氧的高敏感性

，

在

ECMO

上机前可能

已存在不同程度的缺氧

、

缺血性损害

，

导致脑血流自

动调节受损

，

可能与后续的急性神经系统损伤相关

。

ECMO

因素包括全身抗凝

、

管路血栓形成

、

设备故障

(

如氧合器功能障碍)等情况

。

全身抗凝管理是儿

童

ECMO

管理的难点

，

目前没有最佳的实践指南,

大多推荐定期监测

APTT

和

ACT

,

结合血栓弹力图

等指标综合评估

，

进行个体化管理

。

肝素在抗凝血

酶

&

(

antithrombin

&

,

AT

&

)

!

70%

时才能充分发

挥抗凝作用

。

受疾病消耗和生理性低

AT&

等因素

的影响

,

患儿

AT

&

水平常低于上述标准

，

需定期监

测

AT

&

,必要时及时输注新鲜冰冻血浆进行补充

。

本研究

ECMO

设备总体运行良好

，

未出现严重的机

械并发症

。

但例

7

在撤离

ECMO

4.5

h

后突然出现

瞳孔不等大,对光反射消失

，

急查头颅

CT

提示大量

颅内出血并脑疝形成

，

最后脑死亡

。

回顾其

ECMO

期间的相关参数

，

抗凝目标和血压波动均在可接受

中国临床新医学

2021

年

5

月

第

14

卷

第

5

期

-

445

-

dent

330

x

^10

kiOOg

]

J

]

.

PLoS

Pathoo

,

2017

,

13

(

8

)

:

e1006582.

[

9

]

Brown

AO

,

Mann

B

,

Gac

G

,

et

al.

Smeptococcus

pneumoniae

trans

­

的范围

，

故未能明确病因

，

不除外脑血管畸形可能

，

但仅限于推测

。

ECMO

期间

，

患儿处于深度镇静

、

镇

痛状态

,

神经症状体征缺乏

，

仅通过观察瞳孔变化远

不能满足神经系统监测的要求

。

常规的头颅影像学

locates

into

the

myocardium

and

forms

unique

microlesions

that

dis

­

rupt

cardiac

function

[

J

]

.

PLoS

Pathoo

,

2014

,

10

(

9

) :

e1004383.

[

10

]

Reyes

LF

,

ResOepc

MI

,

Hinojosa

CA

,

et

al.

Severe

pneumococcal

pneu­

检查

(

头颅

CT

&

MRI

)

因转运风险高

、

设备不兼容等

局限也无法进行实时全面地评估

。

当前

，

基于脑生

理各个层面的多模态脑功能监测

(

包括脑组织氧饱

和度

、

经颅多普勒

、

床旁脑电图等

)

有望在评估

ECMO

儿童急性神经损伤方面发挥重要作用

[

21

]

'

monia

causes

acute

cardiac

toxiOty

and

subsequent

cardiac

remode­

ling

[

J

]

.

Am

J

Respir

Cot

Care

Med

,

2017

,

196

(

5

)

：

609

-

620.

[

11

]

Wada

H

,

OgO

M

,

Miyauchi

K

,

et

al.

Case

repoO

:

fulminant

myc-

carditis

associated

with

oveovhelming

pneumococcal

infection

[

J

].

IntO

Cardiol

,

2016

,

223

：

706

-707.

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中华医学会心血管病学分会精准医学学组

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中华心血管病杂志

综上所述

,

ECMO

是救治

AFM

患儿的有效方法

,

编辑委员会

，

成人暴发性心肌炎工作组•成人暴发性心肌炎诊

可提高存活率

，

改善预后

。

对于

AFM

合并恶性心律

失常患儿

，

尽早上机或

ECMO

随时处于备用状态也

许是更好的策略

。

急性神经系统损伤是

ECMO

支

持的严重并发症

，

采用多模态脑功能监测技术

，

进行

实时动态的脑功能评估

，

预测或早期诊断急性神经

系统损伤

，

从而完善

ECMO

管理策略和指导早期干

预

，

可有望改善神经系统预后

，

这是今后研究的重点

和难点

。

参考文献

[

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nant

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myocarditis

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Zhu

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Zhane

T

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X

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HypopeOusion

wit

vomitine

，

abdominal

pain

，

cr

dizziness

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convulsions

:

an

aleO

to

fulminant

myocarditis

in

children

[

J

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7

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485

-505.

[

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]

ShencyAT,

BOssacT,

GiOeyRP,

et

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Streptococcus

pneumoniae

in

the

heart

subveO

the

host

response

through

biofilm-mediated

resi

­

断与治疗中国专家共识

[

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•中

华心血管病杂志

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2017

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(

9

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742

-752.

[

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Othman

HF

,

Byees

J

,

Elsamny

E

,

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Impact

cf

ventOculer

arrhytO-

mias

on

outcomes

in

children

with

myocarditis

[

J]

.

Eur

J

Pediatr

,

2020

,

179

(

11

)

：

1779

-1786.

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Lin

KM

,

Li

MH

,

Hsieh

KS

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et

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Impact

cf

exOacorporeal

mem

­

brane

oxygenation

on

acute

fulminant

myocardiOs-related

hemody

­

namic

compromise

arrhythmia

in

children

[

J

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Pediatr

Neonatol

,

2016

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Lee

EP,

Chu

SC

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Huang

WY,

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Factoo

associated

with

in-

hospiol

mortality

cf

children

with

acute

fulminant

myocarditis

on

extracorporeal

membrane

oxygenation

[

J]

.

Front

Pediatr,

2020,8

:

488.

[

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Yang

L

,

Ye

L

,

Fan

Y

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Outcomes

foaowine

venoarteriO

extra-

coeoreal

membrane

oxygenation

in

children

witO

refractoe

cardic-

genic

disease

[

J

]

.

Eur

J

Pediatr

,

2019

,

178

(

6

)

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783

-

793.

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Wilmct

i

,

Morales

DL

,

Price

JF

,

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EEStivenes

s

cf

mechanicaO

circumme

suppoO

in

children

with

acute fulminant

and

persistent

myocarditis

[

J

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.

J

Card

Fail

,

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,

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(

6

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：

487

-494.

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,

CS

,

Lau

s

en

PC

,

eta..

beaneoyyeenatcon

foethesuppoetofcnfants

,

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youne

acutemyocaedctcs

：

aeeecew

SuppoetOeeanceatcon

eeecstey

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2

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neuroloacal

moni-

toecnecn

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4

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收稿日期

2021

-03

-18

][

本文编辑

吕文娟

余

军

]

本文引用格式

刘桂良

，

梁珍花

，

王

敏

，

等•儿童暴发性心肌炎的临床特点及体外膜

肺氧合救治效果分析

[

J]

•中

国临床新医学

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