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2024年2月27日发(作者：case后面可以跟几条语句)
中国胃食管反流病专家共识意见解读（最全版）
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006年和2007年我国发布了GERD的诊治指南，对指导GERD的临床诊治发挥了重要作用。近年来在GERD的临床实践和研究中，国内外学者针对本领域的热点问题，如难治性GERD、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对GERD的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi程序。首先由工作小组搜索Medline、Embase、Cochrane和万方数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。
投票意见的推荐等级分为6级：A＋为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A－为同意但有较多保留意见，D－为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D＋为完全不同意。相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果均很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共29项。
一、胃食管反流病的症状和诊断
1. 胃灼热和反流是胃食管反流病最常见的典型症状推荐级别：A＋
93.33%，A 6.67%；证据等级：高质量)。
2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD不典型症状(推荐级别：A＋ 46.67%，A 40%，A－13.33%；证据等级：中等质量)。
3. 胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估(推荐级别：A＋
73.33%，A 13.33%，A－13.33%；证据等级：中等质量)。
4. GERD可伴随食管外症状包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等(推荐级别：A＋ 29.41%，A 64.71%，A－5.88%；证据等级：中等质量)。
5. PPI试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法(推荐级别：A＋
64.71%，A 11.76%，A－23.53%；证据等级：高质量)。
6. 食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI可选择单纯pH监测，正在使用PPI则需加阻抗监测以检测非酸反流(推荐级别：A＋
58.82%，A 41.18%；证据等级：中等质量)。
7. 对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，胃镜检查正常者不推荐行常规食管活检(推荐级别：A＋ 37.5%，A 56.25%，A－6.25%；证据等级：中等质量)。
8. 食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法(推荐级别：A＋ 68.75%，A 18.75%，A－12.5%；证据等级：中等质量)。
9. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不作为GERD的诊断手段(推荐级别：A＋ 60.0%，A 33.33%，A－6.67%；证据等级：中等质量82.35%)。
二、胃食管反流病的治疗
10. 改变生活方式：减肥、戒烟、抬高床头可能有效。流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性。
11. PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。
12. PPI治疗GERD使用疗程至少8周。GERD PPI治疗4周和8周的疗效对比显示症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上。
13. 合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA－C、D级患者PPI剂量通常需要加倍。GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI。
14. 对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是一种治疗选择。审慎选择患者：对PPI有良好应答；无糜烂者监测证实有反流；测压排除食管动力异常。
15. 内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实。射频治疗(Stretta)；注射或植入技术(injection or implantation techniques)；内镜腔内胃食管成形术(endoluminal gastroesophageal plication)。
16. NERD及轻度食管炎(LA－A和LA－B级)患者可采用按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物。(推荐级别：A＋ 68.75%，A31.25%；证据等级：高质量12.5%，中等质量81.25%，低质量6.25%)。
17. PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA－C和D级)患者通常需要PPI长程维持治疗(关于Barrett食管的治疗，请参考相关共识意见)(推荐
级别：A＋ 68.75%，A 31.25%；证据等级：高质量12.5%，中等质量81.25%，低质量6.25%)。
18. 西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究(推荐级别：A＋ 35.29%，A 58.82%，A－5.88%；证据等级：中等质量52.94%，低质量47.06%)。
19. PPI与抗血小板药物联用对心血管事件的发生率的影响具有争议，西方国家早期研究认为二者合用增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无高质量研究(推荐级别：A＋ 17.65%，A 41.18%，A－41.18%；证据等级：高质量17.65%，中等质量52.94%，低质量23.53%，极低质量5.88%)。
三、难治性GERD
20. 难治性GERD尚无统一定义，一般认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后胃灼热和/或反流等症状无明显改善。
21. 质子泵抑制剂治疗无效原因多样，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等进行评估(推荐级别：A；证据等级：高质量)。
22. 若反流监测提示难治性GERD患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗TLESR治疗(推荐级别：A；证据等级：高质量)。
23. 不建议对非酸反流者行手术治疗(推荐级别A；证据等级：中等质量)。
四、GERD并发症的处理
24. 反流性食管炎患者，尤其是LA－C及D级患者治疗后建议进行定期随访(推荐级别：A＋ 70.59%，A 29.41%；证据等级：高质量18.75%，中等质量75%，低质量6.25%)。
25. Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查。Barrett食管有发展为食管腺癌的危险性应定期内镜随访。目的是早期发现异型增生和早期癌(推荐级别：A＋ 58.82%，A 35.29%，D－5.88%；证据等级：高质量17.65%，中等质量58.82%，低质量23.53%)。
26. 合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但国内暂无相关研究报道(推荐级别：A＋
41.18%，A 41.18%，A－17.65%；证据等级：高质量5.88%，中等质量82.35%，低质量11.76%)。
五、食管外症状及处理
27. GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验(推荐级别：A＋23.53%，A 70.59%，A－5.88%；证据等级：高质量11.76%，中等质量41.18%，低质量47.06%)。
28. GERD伴食管外症状者PPI治疗无效时的食管外症状患者需进一步评估，寻找相关原因。
29. PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗(推荐级别：A＋
47.06%，A 41.18%，A－11.76%；证据等级：高质量11.76%，中等质量35.29%，低质量47.06%，极低质量5.88%)。
本指南的不同之处，诊断部分强调了早期内镜检查的必要性，区别于西方国家的策略；强调特殊类型患者治疗需PPI加倍，首次阐明了PPI长期使用的相关风险；增加了难治性GERD的部分；对食管外症状患者的评估进行了建议。
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