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2024年5月15日发(作者：weight重量是)
三甲医院病历模板
护理记录
--- 入院记录
姓名：王刚性别：男年龄： 58 岁婚姻：已婚职业：农民
间： xx-12-25 7:02
入院时
记录时间： xx-12-25 8:10
1 、 主诉：咳嗽、咳痰 20 年，加重两周，发热 1 周，神志恍惚 1
天入院。
2 、 现病史：自 20 年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候
变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续 2-3 个月。六年前
开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲
劳，基本不再下地干活。 2 周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，
不宜咳出，每日量约 300 毫升，有胸闷，动则气促。 1 周前发热，体温
38℃左右， 伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、 嗜睡。
3 、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、 无高血压、无心脏病史。
4 、 生活习惯：吸烟史 40 余年，每天一包，已戒
3 年。
5 、 体格检查： T:38.7 ℃ P:100 次/min BP:154/82mmHg,神志恍
惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼
吸运动减弱，呼气延长， 两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部
可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率 100 次
/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6 、 实验室检查：血常规： WBC:15.0x10-9/L N90% L10%
7 、 X 线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，
肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，
心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析： ph7.31 pao26.67kpa
pao28.35kpa
8 、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
阻塞性肺气肿
呼吸衰竭
9 、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸
道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组
织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、 低氧血症、
酸中毒有关。
（五）体温过高：与肺部感染有关。
（六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。
（七）潜在并发症：自发性气胸。
10 、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分
或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超
声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态： 遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸
吸氧 1-2L/min 测动脉血气分析。
气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息协
助翻身 协助排痰 。
活动无耐力：鼻导管吸氧 1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、
腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降
温 鼓励多饮水。
知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖
耐寒锻炼。
病历本
主诉：右下腹疼痛
现病史：右下腹部疼痛， 固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，
伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检： T ： 36.3 ℃ R ：18 次／分 P:89 次／分 Bp:110 ／80mmHg
辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
初步诊断：慢性阑尾炎
治疗意见：手术治疗
术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑 3.0g ，双黄连 3.0 克兑
入 5%葡萄糖 250 毫升，日一次静点。
病情证明
右下腹回声混合，慢性阑尾炎
全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁
止盆浴，不适随诊。
手术同意书
术前检查：超声检查
术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗
入院病历
姓名：张××
性别：男年龄： 66 岁民族：汉职业：工人
婚姻：
已婚 籍贯：河北
工作单位：哈尔滨
XXXX公司
常住地址：哈尔滨市动力区文政街
XXX号
入院时间：xx 年 4 月 8 日 15:12 记录日期：xx 年 4 月 8 日 16:50
病史陈述者：患者本人（可靠）
病 史
主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重
3.5
小时。
现病史：患者于四年前（ 1997 年 12 月）上午九时因生气突发剧
烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出
冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟
不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为 “急性前间壁心肌梗死”
收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼
痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天 （具体治疗不详） 出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发
性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。 出院后一直口服阿司匹林 100mg/
日，间断口服消心痛 10mg/次， 3 次/ 日，无心前区疼痛发作，一般体力
活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开
始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其
性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，
休息或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，
约 2-3 次/ 天。无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前（4 月 8 日上午 10 时
许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大
汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油 2 片症状不缓解，疼痛持续约
2.0 小时于 12：20 来到我院急诊，心电图
0.15-0.20mV ，
V7-9ST 段抬高
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高 0.1 mV，拟诊急性下壁、 正后壁心肌梗死，
立即给予硝酸甘油 10mg/分钟静点、吗啡
3mg 静注，疼痛略有缓解。
复查心电图，上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓
治疗。
此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便
1 次/
日，小便正
常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。
无手术及外伤史。 无食物和药物过敏史。 预防接种不详。
系统回顾：
五官器： 1980 年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼
痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液
系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿
急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱
史。
运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。
个人史：
生于天津， 1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直
从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/ 天，不嗜酒，喜油腻肉食。
性情急躁。
婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父
母均健在，均 90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似
病史，否认家庭遗传病史。
体格检查
T ：36.2 ℃ P ：70 次/ 分 R：18 次/ 分 BP：120/70mmHg一般情
况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点， 无皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：
眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳
孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚
佳，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无
流涕，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈
部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状
腺无肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。
肺：
视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。
触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8
肋间，肩胛线第 10 肋间，移动度约 5cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心：
视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧
0.5cm 处，范围 2×2cm2。
触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心
界不大，叩诊如图所示： 心浊音界
右侧（ cm）
2.0
2.0
3.0
肋间 Ⅱ Ⅲ ⅣⅤ 左侧（ cm） 3.0 3.5 6.0 9.5
注：左锁骨中线与前正中线距离为
9.0cm
听诊：心率 70 次/ 分，律齐，心音低钝， A2=P2；各瓣膜区未闻
及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、
股动脉及足背动脉搏动对称有力， 未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹
部：
视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸
存在。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩
诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及
血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆
状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。神经
反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski 征（ - ）， Oppenheim 征（ - ）， Gordon 征（ - ），
Chaddock 征（- ），Hoffmann 征（- ）， Kernig
征（- ）， Brudzinski
征（-）。
专科检查： P：70 次/ 分 R：18 次/ 分 BP：120/70mmHg，两肺未
及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率 70 次/ 分，律齐，各瓣膜区未
及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未
触及水冲脉，未闻及枪击音。
辅助检查
心电图（1997 年 4 月 8 日 12:45 ）：V7-9 ST 段抬高 0.15-
0.20mV ，Ⅱ、
Ⅲ、 avF ST 段抬高 0.1 mV，Ⅰ和 avL ST 段压低 0.05-0.1mv ；
V1-3 呈 rS 型。
病历摘要
患者老年男性， 66 岁，吸烟 40 余年。发作性心前区疼痛四年余，
加重 3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊
断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，
3.5 小时前因突发
剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油 2 片
症状不缓解入院， 查体：T：36.2 ℃ P ：70 次/ 分 R：18 次/ 分 BP：
120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率 70 次/
分，律齐，各瓣膜区未及杂音， 腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：
心电图 V7-9 ST 段抬高 0.15-0.20mV ，Ⅱ、Ⅲ、 avF ST 段抬
高 0.1 mV。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（ killip
）
医师签字：张
内容仅供参考
王 X
XX/
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