2021类风湿关节炎诊疗规范(最全版)

2021类风湿关节炎诊疗规范(最全版)

2021类风湿关节炎诊疗规范（最全版）

摘要

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关RA的指南亦不断更新。我国RA患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，对RA的诊断、治疗及管理给予建议，以更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。流行病学调查显示，我国RA的患病率为0.42%，患者总数约500万，男女比约为1∶4［1］。随着RA患者病程的延长，残疾率升高。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。RA不仅造成患者身体机

能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学会（APLAR）等国际学术构造分别制订了RA诊疗指南，更新了RA分类尺度及目标诊疗策略。中华医学会风湿病学分会亦于2010年发布了RA诊疗指南，并于2018年进行了更新［2］，但是，各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。一方面，RA指南仍在按照最新的临床研究结果进行更新；另一方面，国际RA指南极少归入中国人群的流行病学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。因此需求采用公认的指标评价疗效，尺度诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会构造国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的根蒂根基上，制订了最新且符合我国国情的RA诊疗尺度，旨在提高临床医师精确诊断与恰当治疗RA的水平。

一、临床表现

多中心注册研究显示，我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁［3］。病情和病程具有异质性，能够表现为单关节炎最多关节炎。

（一）关节表现

典型表现为关节炎，分歧程度的疼痛肿胀，能够伴举动受限，晨僵长达1 h以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。长病程患者能够发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步损失、生活不能自理。

（二）关节外表现

RA还可累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等，亦常继发干燥综合征、骨质疏松症等，这些表现往往与RA控制不佳有关。

1.肺部：间质性肺病是RA最常见的关节外表现。一项我国RA临床特征的大样本横断面研究显示，RA合并肺间质病发生率14.7%。此外，肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现，需与感染、结核、肿瘤相鉴别。

2.皮肤表现：类风湿皮下结节常见于易摩擦部位（如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等），质韧且常常紧贴骨膜，活动度差，是RA特征性的表现，与疾病活动相关。另外，皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等。3.神经系统：RA增生的滑

膜可压迫局部神经，导致卡压综合征，如腕管综合征；环枢椎半脱位可导致颈髓受压。偶见周围神经病变，机制与血管炎及缺血性神经病有关。

4.眼部：活动性RA可导致巩膜炎，少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。RA继发干燥综合征最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。

5.心血管系统：少见的情况下RA可导致心包积液。最为重要的是，RA是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。

6.血液系统：最常见的是贫血，常与RA疾病活动相关。长病程RA患者中可出现白细胞计数下降、血小板计数下降、脾大的表现，抗核抗体阳性，称为Felty综合征。

7.肾脏：RA本身很少累及肾脏，但可合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA可能继发肾脏淀粉样变性。另外，需警惕药物导致的间质性肾炎、肾小管坏死等。

继发干燥综合征最为常见，患者可有口眼干表现，血清学表现为抗SSA/SSB抗体等自身抗体阳性，可伴高球卵白血症。

9.骨质疏松：RA患者早期即可出现，炎症、制动、抽烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等，均为RA患

者骨折的危险因素。应制止长期使用糖皮质激素治疗，由于患者常发生多部位骨折。

此外，RA大概导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。我国一项RA主要归并症及相关危险因素的注册登记研究显示，心血管疾病、骨折、恶性肿瘤是RA常见的伴随疾病，高龄和长病程是出现上述归并症的危险因素。这些归并症将影响患者预后和生活质量，亦需关注。

二、辅助检查

（一）血常规

举动期RA患者常见慢性病贫血、血小板计数增多，以及红细胞沉降率（ESR）和C反应卵白（CRP）等急性期反应物升高。

（二）自身抗体

临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。Meta分析显示，对RA诊断，RF的敏感度为69%，特异度为85%；抗CCP抗体的敏感度为50%~80%，但特异度>90%。高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA预后不良因素。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜

氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA亦有一定价值。

（三）影像学检查

1. X线：是检测RA患者关节骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期骨破坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变，因此对RA的早期诊断和短期疗效判定有非常大的局限性，目前主要用于随访中，以判定患者骨结构改变的进展情况。X线上RA的改变可分为4期：Ⅰ期见骨质疏松，无骨破坏；Ⅱ期见骨质疏松，可有轻度软骨下骨质破坏，无关节畸形；Ⅲ期见骨质疏松、骨质破坏和关节畸形，无纤维性或骨性强直；Ⅳ期出现纤维或骨性强直。

2.超声：可以发现RA关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此借助超声可明显提高RA的诊断率，2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准已将超声检查明确有滑膜炎的关节计数纳入至标准中。另外，超声有助于判定RA活动性，对达到临床缓解的RA，超声能预示未来关节侵蚀和疾病复发的亚临床滑膜炎，有助于指导药物的成功减停。超声实时、动态的影像能

指导关节、腱鞘、滑囊穿刺进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，提高关节腔内或肌腱旁穿刺抽液或药物注射的准确性。超声具有便捷、价格低、无辐射等优势，已成为RA诊疗过程中不可或缺的影像学工具。

3.磁共振成像（MRI）：MRI在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿，因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。MRI在辅助诊断和监测疗效方面的价值与超声相当，但受到费用高、耗时长、设备等限制，在RA患者随访中较少应用，在全国，尤其是基层医院的应用也受到很大制约。

三、RA分类标准

1.1987年美国风湿病学会（ARA）制定的RA分类标准［4］：见表1。2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准［5］：（1）至少一个关节表现为临床滑膜炎；（2）滑膜炎不能用其他疾病解释；（3）X线未见到典型的骨侵蚀改变。

如满足上述3个条件，则进行4项评分（表2），最高分为10分，当总分≥6分时可诊断RA。

3. 1987年ARA制订的RA分类尺度可很好地域分炎性和非炎性关节炎，但不能敏感地识别早期RA。2010年

ACR/EULAR制订的RA分类尺度能发现更多早期RA，使诊断的敏感性由65%提升至85%。

四、RA疾病举动度评估

准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗非常重要。目前均采用复合评分的方法进行评估，最常用的是基于28个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）。复合评分的计算主要基于下述指标，压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、患者对疾病的总体评分（PGA）、医生对疾病的总体评分（EGA）、ESR及CRP。RA疾病活动度分级见表3［6］。

DAS28（分）= 0.56图片+ln［红细胞沉降率（ESR）（mm/1h）］+0.014×［患者对疾病的总体评分（PGA）（分）］

SDAI（分）=压痛关节数（TJC）（个）+肿胀关节数（SJC）（个）+患者对疾病的总体评分（PGA）（分）+医生对疾病的总体评分（EGA）（分）+C反应蛋白（CRP）（mg/dl）

CDAI（分）=压痛关节数（TJC）（个）+肿胀关节数（SJC）（个）+患者对疾病的总体评分（PGA）（分）+医生

对疾病的总体评分（EGA）（分）另外，2010年ACR/EULAR提出的RA Boolean缓解标准［7］亦常用于判定患者是否达到缓解的治疗目标，当患者同时满足TJC≤1个，SJC≤1个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0~10分）时，定义为临床缓解。上述RA不同疾病活动度的定义程度有所差异，SDAI和CDAI相对严格，而DAS28较为宽松，即使达到DAS28定义的临床缓解，约半数患者仍会在超声或MRI可见亚临床滑膜炎，其疾病复发和骨侵蚀进展的风险明显增加。因此建议在RA达标治疗过程中选择较为严格的治疗目标，目前推荐SDAI和CDAI评估RA的疾病活动度，以临床缓解为目标时亦可采用Boolean标准。

五、治疗目标、策略和计划

RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。

早期治疗和达标治疗（treat-to-target）是近年来RA最重要的治疗策略，显著改善了患者的预后。目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。对初治或中高疾病活动度的RA患者，应每月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度

者，可每3~6个月监测1次；如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案［8］。

RA治疗主要依靠药物。改动病情抗风湿药（DMARDs）可有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最枢纽的药物。近20年来，RA的治疗药物日新月异的发展不仅给患者带来了更多的挑选，且显著提高了疗效，越来越多的患者能够到达治疗目标，极大地改善了患者的预后。DMARDs包括四大类药物，传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物相似药DMARDs。分歧情况的RA，其尺度治疗的用药和路径如下：（一）初治RA的用药计划

RA一经确诊，应尽早开始DMARDs治疗。常用传统合成DMARDs的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用见表4［9］。传统合成DMARDs目前仍然是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤作为基石药物，首选推荐单药治疗，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。传统合成DMARDs起效较慢，约需1~3个月，因此在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质激素作为桥接治疗，以快速控制症状。糖皮质激素的起始剂量、给药途径可视患者具体情况而定，但不建议长期使用，应在3个月内逐渐减停。

（二）初始传统合成DMARDs治疗未达标RA患者的用药计划

传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等；而对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物（生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs）治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。靶向药物可抑制RA的核心致炎因子或关键免疫细胞功能，快速缓解RA病情。目前我国常用的靶向DMARDs如下：1.肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂：是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂，主要有两大类，可溶性TNF受体-IgG1 Fc段融合蛋白和TNFα单克隆抗体，均通过拮抗导致炎症的重要细胞因子TNFα迅速阻断RA的炎症级联反应，具有快速抗炎、降低RA疾病活动度、阻止骨质破坏的作用。前者以依那西普/注射用重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白为代表，后者包括英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗及赛妥珠单抗。我国RA患者使用

TNFα抑制剂需高度警惕乙型肝炎病毒复制及结核复燃的风险。此外，充血性心力衰竭的患者避免使用。我国常用TNFα抑制剂的结构、特性、用法用量、特殊人群的使用见表5［8, 9］。

2.白细胞介素（IL）-6受体拮抗剂：托珠单抗是人源化抗IL-6受体的单克隆抗体，通过与可溶性和膜结合IL-6受体的特异性结合，抑制RA发病中的核心炎性介质IL-6介导的炎症级联反应。用于传统合成DMARDs或TNFα抑制剂治疗效果不佳的活动性RA，可与传统合成DMARDs联用，亦可以单用。常用剂量为8mg/kg，每4周静脉滴注1次。不良反应包括感染、血脂异常等。

3. T细胞共刺激号调节剂：阿巴西普是由细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）胞外结构域与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，通过阻断T细胞活化所需第二号抑制T细胞活化，用于治疗对传统合成DMARDs或TNFα抑制剂疗效不佳的活动性RA。阿巴西普可能为抗CCP抗体阳性的RA患者带来更多临床获益。常用剂量为125 mg/周，皮下注射。严重感染风险可能少于其他生物DMARDs，但轻微增加肿瘤风险。

4.抗CD20单抗：利妥昔单抗是针对CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，通过肃清B细胞，抑制自身免疫炎症。主要用于传统合成DMARDs或TNFα抑制剂疗效不佳的举动性RA，

尽管在国外使用多年，我国现在还没有这一适应证。推荐剂量为每次1 000 mg，第1天和第15天各静脉滴注1次，使用前应予甲泼尼龙和抗组胺药预防过敏反应。此外，需注意感染的风险，不建议用于低丙种球卵白血症的RA患者。

5.生物类似药DMARDs：在结构、安全性和有效性方面与生物原研DMARDs有相似性的生物制剂。我国已有多种针对不同靶点的生物类似药DMARDs相继获批上市，如依那西普、阿达木单抗及利妥昔单抗的生物类似药，为临床治疗RA提供了新的选择。

6. Janus激酶（JAK）抑制剂：属于靶向合成DMARDs。JAK是一种非受体酪氨酸卵白激酶，介导多种促炎细胞因子胞内号传导。与生物制剂抑制单个炎性因子分歧，JAK抑制剂可同时抑制依靠JAK通路的多种炎性因子，临床用于对传统合成DMARDs或生物制剂疗效不佳的RA患者。现在获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布和巴瑞替尼。托法替布为JAK1和JAK3的抑制剂，常用剂量为每次5 mg，逐日2次；巴瑞替尼为JAK1和JAK2的抑制剂，每次2~4 mg，逐日1次。靶向合成DMARDs为口服制剂，使用方便。JAK抑制剂而至肿瘤与感染的发生率与TNFα抑制剂相当，托法替布治疗相关带状疱疹发生率有所增加。已有托法替布的多种仿造药

物在我国上市，与原研药物具有生物等效性，价格更低。（三）靶向药物治疗未达标RA的用药计划

一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标，应考虑换用另一种靶向药物，优先考虑换用另一种作用机制的生物DMARDs或靶向合成DMARDs。对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA，可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。

（四）RA治疗达标后药物减停的准绳

病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素，停药后，在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下，对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物，停药后仍处于持续临床缓解者，可考虑减量传统合成DMARDs，但需严密监测，谨防复发。鉴于RA是一种慢性疾病，不建议停用传统合成DMARDs。

需特别注意的是，在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。潜伏结核感染者行预防性抗结核治疗至少1个月后方可开始靶向药物治疗，之后每3个月进行结核评估。活动性结核感染者至少应完成3~6个月的抗结核治疗，且痰抗酸杆菌检测阴性后方可采用靶向治疗，抗结核治疗需持续9~12个月。乙型肝炎病毒感染的RA患者，

应同时使用抗乙型肝炎病毒药物治疗，并复查肝功能和核酸，监测病毒有无复制。

（五）归并关节外表现的RA治疗

当RA患者出现关节外受累（如肺、眼、神经系统等）或重叠其他结缔构造病时，在DMARDs治疗计划根蒂根基上，可酌情按照受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗。注意监测糖皮质激素相关不良反应，常规予以保护消化道黏膜、防治骨质疏松等对症支持治疗。

（六）其他药物治疗

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶活性，减少炎性介质前列腺素合成，减轻关节肿痛，但不能真正改动RA的疾病进程，因此临床上只用于缓解症状，且必须与DMARDs结合使用。临床应用NSAIDs需注意以下几点：（1）个体化用药，尽大概使用最低有效剂量、短疗程；（2）制止同时使用≥2种NSAIDs；制止与糖皮质激素联用；（3）具有消化道出血高风险者，宜用挑选性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂或同时加用质子泵抑制剂；有消化道举动性出血者，禁用NSAIDs；（4）心血管疾病高危人群慎用。

2.糖皮质激素：能迅速减轻关节肿胀、疼痛，可用于（1）中、高疾病活动度初治RA或更换传统合成DMARDs治疗方

案时，在DMARDs治疗基础上，联合糖皮质激素作为桥接治疗，可口服、肌注或静脉注射，尽可能在短期内逐渐减停。（2）RA关节外受累或重叠其他结缔组织病，可根据受累部位、严重程度予以糖皮质激素治疗。

3.艾拉莫德：作用机制复杂，具有调节免疫平衡、减少炎性因子、抑制B细胞成熟、减少免疫球蛋白分泌等作用，可以改善关节肿痛，但尚未见到抑制RA患者影像学进展的报道。主要在中国和日本使用，安全性较好，常见不良反应如胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞计数减少、皮肤瘙痒等，多数轻微，减停药物后可缓解。

4.雷公藤多苷及其衍生物：国内RA的临床研究显示，雷公藤多苷在抗炎和抑制影像学进展方面的疗效不亚于甲氨蝶呤［10］，同时价格低廉，临床上仍有使用。但需注意其性腺抑制及生殖毒性，制止用于有生养需求的育龄期RA患者，同时也需鉴戒其肝肾毒性及骨髓抑制等副作用。5.白芍总苷：从白芍类动物中提取出来的有效成分，具有多种机制的免疫调节作用，因其疗效和气，作用较慢，临床可作为传统合成DMARDs治疗的结合用药。常见不良反应为排便次数增多、稀便等，减少药物剂量后可缓解。

6. 99Tcm亚甲基二膦酸盐注射液：为我国原研药物，在国内有治疗RA适应证，联合传统合成DMARDs治疗RA的疗效可能优于单用传统合成DMARDs，但最佳剂量和疗程等需要更多循证医学证据确定。不良反应主要有局部皮疹和静脉炎。

（七）非药物治疗

1.患者教育及自我管理：通过安康宣传教育，引导RA患者对疾病的精确认识，规律随诊，对诊治计划的主动配合，利于实现达标治疗。RA患者需注意生活方式的调整，包括禁烟禁酒，控制体重，公道饮食，制止感染和恰当运动等。30%~60%的RA患者伴有分歧程度的焦虑、抑郁情绪，应及时进行心理评估及干涉，必要时行精神心理药物治疗。

2.物理康复治疗：多种理疗方法及中国传统医学针灸、艾灸、推拿等可辅助RA患者改善关节疼痛的症状。

3.外科手术：可采用外科手术矫正功能受限的关节，提高生活质量。常用的手术包括滑膜切除术、人工关节置换术、关节囊切开/剥离术、腕管松解术等。需注意的是手术并不能根治RA，术后仍需DMARDs治疗。随着RA早期治疗、达标治疗策略的推进及越来越多DMARDs的出现，需要外科手术治疗的患者已明显减少。

6、预后

RA患者预后不佳的危险因素包括，关节肿胀数目多，急性期炎症反应物持续高水平，RF/抗CCP抗体阳性且呈高滴度阳性，早期出现骨破坏，传统合成DMARDs治疗未达治疗目标，尤其是两种或多种传统合成DMARDs联合治疗RA仍处于持续中高疾病活动度等。近二十年来，随着新药的不断涌现，靶向治疗的飞速进展，达标治疗理念的逐步贯彻，越来越多的RA患者病情得到控制，甚至完全缓解，预后已有明显改善。诊疗要点

1.对称性多关节肿痛，尤其累及小关节，RF和/或抗CCP抗体阳性患者，应考虑RA。

2.与1997年ACR制订的RA分类尺度比，2010年ACR/EULAR制订的RA分类尺度显著提高了早期RA的诊断率。

3.关节超声及MRI能辅佐RA早期诊断、评估疗效、预测复发和骨侵蚀进展，是RA患者管理中不可或缺的辅佐工具。

4. RA疾病举动度评估，对肯定治疗计划、评价疗效、尺度治疗十分枢纽。5.靶向药物的快速发展为RA患者的治疗带来了更多的挑选。