Switch手术治疗完全型大动脉转位临床分析

ＨＥＩＬＯＮＧｊＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＡＮＤ　ＰＨＡＲＭＡＣＹ　Ｏｃｔ．２０１３。Ｖｏ１．３６　Ｎｏ．５　・６１・　

Ｓｗｉｔｃｈ手术治疗完全型大动脉转位临床分析　

陈磊ｈ。，查光彦。，朱晓峰　，邹志田　

（１．佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯１５４００３｝２．牡丹江心血管病医院，黑龙江牡丹江１５７０００）　

摘要：目的：总结６例１０以下完全型大动脉转位患儿ｓｗｉｔｃｈ手术治疗的临床经验，探讨手术时机以及围手术期的处理。方　

法：选择２００５—０１～２０１２—０８收治的６例完全性大动脉转位患儿，其中男４例，女２例；平均年龄（Ｌ　６７土１．６１）月；平均体重（４．７８　

士２．１６）ｋｇ；平均ＳａＯ　（８６．８３土４．０９）　。均行ｓｗｉｔｃｈ手术，术后２～３ｄ血流动力学稳定后应用延迟关胸术。结果：本组６例患　

儿，除１例因严重低心排死亡，其余效果满意。手术后各病例根据转留时间、尿量以及ＨＣＴ，采用改良超滤技术来控制超滤液体　

量。患儿术后１周与术前比较，身体状况明显改善；术后３个月返院复查胸片显示肺血较前增多；术后随访３～２４月，各患儿心功　

能（ＮＹＨＡ）分级为Ｉ～ＩＩ级，生长发育较同龄儿比较无差别（Ｐ＞０．０５）。结论：早期对ＴＧＡ患儿进行一期ｓｗｉｔｃｈ手术治疗，适　

时应用延迟关胸技术，可减少术后并发症、降低死亡率，提高其远期的生存质量。　

关键词：婴幼儿；完全性大动脉转位；ｓｗｉｔｃｈ手术　

中图分类号：Ｒ６５４．２文献标识码：Ｂ文章编号：１００８～０１０４（２０１３）０５—００６１—０２　

完全性大动脉转位是新生儿期最常见的发绀性先天性ＴＧＡ）是指主动脉完全或大部分起自右心室，而肺动脉完全　

心脏病，若不经治疗，约９Ｏ　的患者在１岁内死亡。ｓｗｉｔｃｈ手　或大部分起自左心室的先天性心脏畸形，是婴儿期除法洛氏　

术是目前治疗完全性大动脉转位首选的手术方式。而ｓｗｉｔｃｈ　四联征外最常见的紫绀型心脏病，占ｄ，ＪＤ先心病的９．９　。　

手术难度高，除了对术者要求高外，术前患儿各种因素也影　１７９７年，Ｍａｔｔｈｅｗ　Ｂａｉｌｌｉｅ首次描述了大动脉转位的病理解剖　

响手术的疗效。牡丹江市心血管医院开展ｓｗｉｔｃｈ手术多年，　结构，其定义为心房与心室连接一致，而心室与大动脉连接　

手术效果满意。我们对近几年来收治的６例大动脉调转术病　不一致，主动脉全部或大部分起自右心室，肺动脉全部或大　

例进行了回顾性分析。　部分起自左　ｆｌ，室［２。］。女性糖尿病患者的子女发病率较高。完　

１　资料和方法　全性大动脉转位６Ｏ　～７Ｏ　患者为男婴，多于女婴。该病病　

１．１　一般资料　

情复杂，自然存活率极低，如不及时治疗９Ｏ％患者在一岁内　

共有Ｄ—ＴＧＡ手术６例，术前均经心脏彩超证实为大血　

死亡　］。因此，完全性大动脉转位应该尽早手术治疗。ｓｗｉｔｃｈ　

管畸形，其中男４例，女２例；年龄３天～４个月；平均（１．６７士　

手术作为此病的主要治疗手段，已得到了广泛应用，手术死　

１．６１）月。体重２．５～８ｋｇ。平均（４．７８士２．１６）ｋｇ。病种分布如　

亡率逐年下降．本组所有病例均行一期根治术，取得了满意　

下：ＴＧＡ／ＩＶＳ／ＰＤＡ　２例，ＴＧＡ／ＶＳＤ　１例，ＴＧＡ／ＶＳＤ／ＰＤＡ　１　

的效果　

例，ＴＧＡ／ＶＳＤ／ＡＳＤ　１例，ＴＧＡ／ＩＶＳ／ＰＤＡ／ＰＨ　１例。　

３．１　手术时机及适应证的选择　

１．２　方法　

完全性大动脉转位的诊断其本身就是外科手术的一个　

游离升主动脉，左右肺动脉彻底游离至肺门，沿主动脉　

适应症。目前，动脉调转术已完全成为首选术式。几乎没有需　

瓣窦分别剪下左、右冠状动脉，在左右肺动脉分叉前横断肺　

要对Ｄ型大动脉错位实行Ｓｅｎｎｉｎｇ或Ｍｕｓｔａｒｄ手术的情况　

动脉干，将左、右冠状动脉移植至肺动脉根部，保证冠状动脉　

了。　

无扭曲、张力改变，然后将肺动脉与升主动脉换位，升主动脉　

随着胎儿超声心动图的启用，以及对出生时几乎所有存　

从肺动脉下缘穿出，再与新的主动脉端端吻合。同期修补　

在重大心脏疾病的患儿的准确诊断，现在很少存在至迟到何　

ＶＳＤ、ＡＳＤ，缝合卵圆孔未闭，缝扎动脉导管或导管韧带。本　

时还能安全实施一期动脉调转术的问题。只要ＶＳＤ或未必　

组６例患儿闭合胸骨时血液动力学不稳定，后采用延迟关胸　得动脉导管足够大，使左心室压力能维持在体循环压力的　

技术，２～３ｄ返手术室关胸［】］。　２／３以上，那么左心室还是能够适应一期动脉调转术的。但　

１．３　统计学方法　

是，如果室间隔完整，左心室在出生后几周内就明显变薄　］。　

采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件。应用配对ｔ检验，Ｐ＜０．０５有　

在新生儿动脉调转术的早期实践中，我们的经验认为在４周　

统计学意义。　

龄时，对大多数室间隔完整且无动脉导管的大动脉错位患儿　

２　结果　

来说，一期动脉调转术的风险实在太大。　

全组主动脉阻断时间平均（１５６．５士３３．７４）ｍｉｎ，转流时　

３．２　做好术前准备　

间平均（２２３士４１．５）ｒａｉｎ。开放主动脉后，６例全部自动复跳。　

ＴＧＡ由于两个独立的平行循环造成肺动脉的血氧饱和　

死亡１例系ＴＧＡ／ＩＶＳ，在术前极度紫绀、酸中毒，急诊行　

度高于主动脉，患儿有不同程度的紫绀，两个平行循环之问　

ＳｗＩＴＣＨ手术，顺利脱离体外循环，术后当日因低心排综合　

的交通是保证患儿存活的必要条件，当ＰＤＡ闭合后，若没有　

征死亡。手术后各病例根据转留时间、尿量以及ＨＣＴ，采用　

ＡＳＤ或ＶＳＤ，患儿无法存活；若合并大的ＶＳＤ或ＰＤＡ，则出　

改良超滤技术来控制超滤液体量。本组６例患儿术中应用延　

现肺血多、肺高压和心衰症状。术前访视时要明确患儿的病　

迟关胸技术，２～３ｄ后血流动力学稳定行关胸术，除１例因严　

情，对于前者可用ＰＧＥ１静注以保持动脉导管开放，ＰＧＥ１可　

重低心排死亡，３例术后切口愈合不良，余效果满意。术后无　

导致呼吸暂停和低热，因此需心肺监护；对于后者可强心、利　

严重并发症。随访３～２４月，各息儿心功能（ＮＹＨＡ）分级为Ｉ　

尿、防治肺高压危象，若有阵发性呼吸暂停，则需气管插管。　

—

ＩＩ级，生长发育较同龄儿比较无，活动耐量增加。术后３个　３．３　合理的呼吸和循环管理　

月返院复查胸片显示肺血较前增多。　

ＴＧＡ患儿肺顺应性较差，为此本组采用ＰＣＶ模式控制　

３　讨论　

呼吸。ＴＧＡ息儿原有轻重不等的肺高压，ＣＰＢ期间的血液　

完全性大动脉转位（Ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｇｒｅａｔ　Ａｒｔｅｒｉｅｓ，　稀释、主动脉阻断、缺血再灌注损伤以及体内炎性因子激活　

・６２・　黑龙江医药科学２０１３年１０月第３６卷第５期　

后的炎性反应，易诱发肺动脉高压危象，故ＣＰＢ后适当过度　

通气、适当给予碳酸氢钠维持血液偏碱状态、维持足够的右　

室前负荷，必要时经中心静脉输注ＰＧＥ１。ＴＧＡ患儿大多左　

室功能较差，冠脉移植术后心肌有不同程度的缺血性损伤，　

所以需要正性肌力药和血管活性药的支持［７］。　

３．４　准确的监测　

逗留时间Ｉｎ］。本组患者我们采用全血预充并加入一定比例的　

白蛋白，对于维持血浆中胶体渗透压取得了较好效果。　

综上所述，大动脉调转术已成为治疗完全型大动脉转　

位，Ｔａｕｓｓｉｎｇ－－Ｂｉｎｇ心脏畸形等小儿复杂性先天性心脏病最　

为有效的解剖矫治术式。有着广阔的治疗前景，但必须从疾　

病本身着手，准确把握手术指征、时机，针对个体制定合理　

化、人性化的手术方案，从根本上解决患儿病痛　

参考文献：　

［１］庄建，张镜芳，陈欣欣，等．大动脉调转术２２例的初步体会［ｊ］．岭　

南心血管病杂志，２００２，８（６）：３８５—３８７　

左房压能正确反映左室血容量的变化，灵敏反映左室舒　

张末期压力，所以我们在主动脉开放后，经左房直接置管监　

测ＬＡＰ以利于观察病情和指导治疗。ＡＳＯ后可出现移植后　

冠状动脉扭曲、主动脉关闭不全、主动脉吻合口狭窄、肺动脉　

［２］Ｗａｒｎｅｓ　ＣＡ．Ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇｒｅａｔ　ａｒｔｅｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　

瓣上狭窄等，通过ＴＥＥ不仅可了解心室壁运动情况判断心　

功能［８］，还可排除是否存在上述情况，以便及时纠正。　

２００６，ｌ１４（２４）：２６９９－７０６　

［３］朱晓东，张宝仁，主编．心脏外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　

３．５应用延迟关胸技术　

２００７，６０８　

延迟关胸的方法我们采用直接表皮缝合法，外敷无菌透　

［４３丁文祥，苏肇伉，主编．ｄ，ＪＬ心脏外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术　

明薄膜。至于延迟关胸后再次关胸的时机选择，国内一般认　

出版社，２０００，４７３－４７４　

为３ｄ内。Ｒｉｐｈａｇｅｎ等报道支持早期延迟关胸，术后２４ｈ关　

［５］Ｐｒｅｔｒｅ　Ｒ，Ｔａｍｉｓｉｅｒ　Ｄ，Ｂｏｎｈｏｅｆｆｅｒ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｒｔｅｒｉａｌ　

胸　］。延迟关胸的潜在危险包括：败血症、纵隔炎症、出血和　

ｓｗｉｔｃｈ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｎｅｏｎａｔｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｎｓｐｏｓｅｄ　ｇｒｅａｔ　ａｒｔｅｒｉｅｓ［Ｊ　ｊ＿　

晚期胸骨不稳定。但我们认为这些与感染有关的并发症并不　

Ｌａｎｃｅｔ，２００１，３５７（９２７１）ｔ１８２６－１８３０　

应该作为严重的阻碍延迟关胸技术应用的危险因素。本组无　

［６］Ｂａｎｏ－－Ｒｏｄｒｉｇｏ　Ａ，Ｑｕｅｒｏ—Ｊｉｍｅｎｅｚ　Ｍ，Ｍｏｒｅｎｏ－－Ｇｒａｎａｄｏ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．　

Ｗａｌｌ　ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｃｈａｍｂｅｒｓ　ｉｎ　ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇｒｅａｔ　

一

例出现上述并发症，只有１例出现术后切口愈合不良，坚持　

ａｒｔｅｒｉｅｓ：Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ￣Ｊ＇］．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，１９８０，　

外科换药后均痊愈出院。所以采用ｓｗｉｔｃｈ手术后采用延迟关　

７９：５９２－５９７　

胸利远远大于弊。　

［７３胡静雪，郑晓明．急诊ＩＣＵ病人使用呼吸机的观察与护理［Ｊ］．黑　

３．６体外循环管理　

龙江医药科学，２００４，２７（５）：６０—６１　

体外循环在１９５３年首次成功地应用于临床，为心脏外科　

［８］Ｒａｐｐ　ＫＲ，Ｒｏｕｉｌｌａｒｄ　ＫＰ，Ｈａｎｃｅ　ｗＭ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｇｍｅｎｔａｌ　ｗａｌｌ—ｍｏ－　

的发展奠定了基础。目前全世界每天开展２０００例体外循环手　

ｔｉｏｎ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅ　ｓ　ａｆｔｅｒ　ａｎ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｓｗｉｔｃｈ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎｄｉｃａｔｅ　ｉｓ—　

术。体外循环已广泛地用于心脏外科、胸部肿瘤手术、肾脏肿　

ｃｈｅｍｉａ［Ｊ］．Ａｎｅ　ｓｔｈｅｓｉａ＆Ａｎａｌｇｅｓｉａ，２００６，１０３（５）：１１３９－１４６１　

瘤的切除、复苏术、创伤、介入治疗支持、肝移植、中毒抢救等　

［９］Ｒｉｐｈａｇｅｎ　ｓ。ＭｃＤｏｕｇａｌｌ　Ｍ．Ｔｉｂｂｙ　ＳＭ。ｅｔ　ａ１．“Ｅａｒｌｙ”ｄｅｌａｙｅｄ　ｓｔｅｒｎａｌ　

ｃｌｏｓｕｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｍｃ　Ｓｕｒｇ，　

方面。　

２００５，８０（２）：６７８－６８５　

由于婴幼儿器官发育尚不完善，低温、低体重、所以长时　

［１　０］Ｍａｅｈａｒａ　Ｔ，Ｎｏｖａｋ　Ｉ，Ｅｌｌｉｏｔｔ　ＭＪ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｏｔａｌ　

间的体外循环容易造成组织器官的水肿，而组织损伤会加重　

ｂｏｄｙ　ｗａｔｅｒ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｏｐｅｎ　ｈｅａｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ［ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　

体外循环术后器官功能不全［】　。本组采用平衡超滤加上改良　

Ｃａｒｄｉｏ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９１，５：２５８—２６４　

超滤的方法，能够大限度地滤除体外循环过程中产生的多种　

［¨］李再荣，徐庆贤，李再华．９２例小ＪＵｂ脏体外循环术后呼吸道护　

炎症因子，提升红细胞压积，改善心肺功能和减轻水负荷，恢　

理的体会［Ｊ］．黑龙江医药科学，２００３，２６（２）：８３—８４　

复体液平衡，有助于恢复术后脏器功能，从而减少在ＩＣＵ的　

（收稿日期：２０１３一Ｏ６—１６）　

作者简介：陈磊（１９８０￣）男，黑龙江牡丹江人，在读硕士研究生。　

通讯作者：邹志田（１９６３￣）男，黑龙江佳木斯人，博士，教授，硕士生导师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｏｕｚｈｉｔｉａｎ＠１６３．ｃｏｒｎ。　

（上接第６Ｏ页）　

需求，它弥补了患者从医院护理过渡到家庭护理的环节。同　

３．３　家庭访视指导能促进脑卒中患者的功能恢复　

时家庭访视指导既解决了患者到医院不方便的问题，使患者　

家庭访视指导使护理从医院延伸到家庭，增强了护理人　

不出社区就能享受到便捷的医护服务，又能够节约医疗资　

员与患者的交流，可以提高患者恢复的自主意识以及遵医行　

源，使我国有限的医疗资源发挥更大的作用。　

为，从而对脑卒中患者的功能恢复起到十分重要的作用　

３．２　家庭访视指导能减少患者护理并发症的发生　

参考文献：　

对脑卒中偏瘫长期卧床患者护理原则应以“维持基础生　

［１］王茂斌。脑卒中的康复医疗［Ｍ］．北京：中国科学技术出版杜，　

活和预防并发症”为出发点ｎ］。本研究显示，护士在定期家庭　

２００６，４　

访视中，可以随时发现患者存在的护理问题，并及时给予针　

［２３秦邵娟，宋小溪．促进居家护理发展的探讨［Ｊ３．全科护理，２０１１，９　

对性的护理干预，给予家庭照顾者专业知识的指导和培训，　

（６中旬版）：１５９１　

提高其照顾能力，同时提高了患者及家庭照顾者对并发症的　

［３］张丽娟。护理干预对长期卧床老年患者生活质量的影响［Ｊ］．齐鲁　

认识，鼓励家属参与护理，帮助和督促患者进行循序渐进的　

护理杂志，２０１０，１６（８）：９０—９１　

功能锻炼，从而减少并发症的发生，最大限度地减轻患者的　

（收稿日期：２０１３一Ｏ６—１６）　

痛苦，提高患者的生存质量。　

作者简介：胡显玲（１９６６￣）女，浙江温州人，本科，主任护师。