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2024年6月12日发(作者：前端获取响应头)

新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

姓名 ： 性别 ： 手机号： 体检日期：

体温（医务人员填写）：

①近期是否有发热、咽痛、咳嗽等症状：有 无

②近期是否有就诊过程：是 否

（就诊医院： 时间： 诊断结果： ）

③是否做过核酸检测：是 否

是否做过特异性抗体检测：是 否

（检测时间： 地点： 检测结果： ）

④近期是否（尤其是14 天内）到过中、高风险地区及周边地区。（大连市**区、西岗

区、金普新区；乌鲁木齐市经济开发区，广东省陆丰市南塘镇）有 无

（地区名称 ： 返鞍时间： 隔离时间：

交通工具：飞机 火车 公交车 地铁  ）

⑤14天内是否有与疑似及确诊人员接触史：是 否

⑥14天内是否有境外旅居史。是 否

⑦14天内是否接触过上述地区旅居史的人： 是 否

（姓名： 关系： 时间： 地点： ）

⑧14天内是否参加过聚会、到过人群密集场所： 是 否

（具体情况： ）

⑨其他补充：

本人承诺真实填报此调查表，承诺人（手写签名）：

（注：本表除体温外均由体检者填写并于体检当天提供给防疫人员）


本文标签： 是否 地区 接触 检测

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