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2024年5月15日发(作者：google翻译软件下载)
*欧阳光明*创编 2021.03.07
欧阳光明（2021.03.07）
张家港澳洋医院（76651165-6）
住院病案首页
第 次住院 病案号：
医疗付款方式：□
健康卡号：
姓名 性别
□ 1.男 2.女
出生日期
年月日 年龄
国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克
出生地
省（区、市）市县
籍贯
省（区、市）市
民族
身份证号职业婚姻
□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址省（
区、
市）市县 电话邮编
户口地址省（
区、
市） 市县 邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名 关系 地址电话
入院途径
□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间
年月日时
入院科别病房转科科别
出院时间年月日时 出院科别病房 实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
主要诊断：
其他诊断：
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 5.不详 6.未查Rh □1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
疾病编码
入院
出院诊断
病情
其他诊断：
疾病编码
入院
病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
责任护士 进修医师 实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士
期 年 月 日
手术及
手术及 手术
操作编手术及操作名称
操作日期 级别
码
手术及操作医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
切口愈
麻醉方式 麻醉医师
合等级
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
*欧阳光明*创编 2021.03.07
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