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2024年2月21日发(作者：威尔士对战英格兰世界杯)
王道英 外科 111 12020
入 院 记 录
姓名：王道英
性别：女性
年龄：56岁
婚姻：已婚
民族：汉族
职业：农民
出 生 地：江苏省盐城市
工作单位：
家庭住址：响水县六套乡六套村
供 史 者：患者本人及其家属（可靠）
入院日期：2012-01-31 09：00
记录日期：2012-01-31 09：00
主 诉：发觉左臀部肿块三年伴红肿一周余。
现 病 史：三年前，无明确诱因，患者发觉左臀部肿块，肿块渐增大，伴隐痛，伴左膝部酸困、乏力，伴左臀部活动受限；未作任何治疗，一周前红肿即至本院。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过 去 史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史；曾行“阑尾切除术”、“左侧卵巢囊肿切除术”，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。
个 人 史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史；已婚、已育。已绝经。
家 族 史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。
体 格 检 查
T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/88mmHg
精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊
王道英 外科 111 12020
音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。
专 科 情 况
左臀部偏内侧部触及4.5cm×6.0cm×10.0 cm大小、质韧肿块，肿块具轻压痛、活动度可、境界清晰、表面光滑，与深面股骨、胫骨无粘连；肿块表面皮肤红润，肿块浅面皮温无异常、未见怒张血管、无充血征。左臀部、髋关节主动活动度无异常。左股骨、胫腓骨纵向叩击痛（-）、反常活动（-）。左臀部浮髌试验（-），侧方应力试验（-）、抽屉试验（-），McMurray’征（-）、Apply’征（-）。四肢末梢血运良好。
实验室及辅助检查
B超检查示：左臀部可见一枚60mm×50mm×34mm不规则囊性肿块，其内充满可流动的均匀的点状等回声。
入 院 诊 断:左侧坐骨结节囊肿
医师签名:
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王道英 外科 111 12020
病 程 记 录
2012-01-31 09：00（首次）患者王道英，女性，56岁，系响水县六套乡六套村农民。因“发觉左臀部肿块三年伴红肿一周余。”而收治入院。
诊断依据及病史特征如下:
1.患者女性，56岁，农民。
2.现病史: 三年前，无明确诱因，患者发觉左臀部肿块，肿块渐增大，伴隐痛，伴左膝部酸困、乏力，伴左臀部活动受限；未作任何治疗，一周前红肿即至本院。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
3.专科体检: 左臀部偏内侧部触及4.5cm×6.0cm×10.0 cm大小、质韧肿块，肿块具轻压痛、活动度可、境界清晰、表面光滑，与深面股骨、胫骨无粘连；肿块表面皮肤红润，肿块浅面皮温无异常、未见怒张血管、无充血征。左臀部、髋关节主动活动度无异常。左股骨、胫腓骨纵向叩击痛（-）、反常活动（-）。左臀部浮髌试验（-），侧方应力试验（-）、抽屉试验（-），McMurray’征（-）、Apply’征（-）。四肢末梢血运良好。
4. B超检查示：左臀部可见一枚60mm×50mm×34mm不规则囊性肿块，其内充满可流动的均匀的点状等回声。
依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为: 左侧坐骨结节囊肿
鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。
诊疗计划:
1.完善术前检查。
2.充分术前准备工作。
3手术治疗。
4.抗感染、消肿及补液治疗。
5.对症治疗，防治并发症。
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王道英 外科
6.观察病变。
7.交代病情。
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医师签名:
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