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2023年12月22日发(作者：winform触摸屏怎么编程)
胰颈部癌的手术方式选择
原创 徐晓武，李征 胰路晓谈 2022-03-12 18:00
最近上海疫情，哪里都不能去的周末刚好可以坐下来写点东西。今天想谈谈自己对胰颈部癌手术方式的一些想法。
在胰腺癌的手术治疗中，胰头癌和胰体尾部癌的手术方式是从来没有争议的，有的只是对淋巴清扫范围的争议，扩大清扫是否能带来生存获益一直是胰腺外科的老话题。但是对胰颈部癌，其手术方式就面临了选择，是联合胰头部切除做PD还是联合胰体尾部切除做DP？前段时间在一个小范围的讨论中也谈到这个话题，最后各位专家的观点还是不统一。刚好年后我们也遇到这样病例，所以想谈谈自己的看法。
从外科的角度来看，对胰颈部癌选择做DP无论从手术的难度还是手术安全性上讲都明显优于PD，但是从肿瘤学的角度来说我是旗帜鲜明的主张做PD的：第一，从切缘的角度谈，如果选择做DP，那么切缘就在胰头侧，因为受到GDA，十二指肠和胆道的制约，范围非常有限，有时候很难保证真正的切缘阴性。如果选择做PD，那么切缘就在胰体尾侧，差异无非就是胰肠吻合做在体部还是更靠尾部，在常规的
认识中，更靠尾部的胰肠吻合难度和风险会更大，但这一类病人一般都是合并胰管扩张和阻塞性炎症的，胰肠吻合其实是安全的。第二，从淋巴清扫的角度，胰颈部癌从淋巴回流的途径来看，应该清扫7,8,9,12,13,14组淋巴结，也就是腹腔干周围，肠系膜上动脉根部，胰头后方和肝门部淋巴结，胰腺尾部的淋巴清扫意义并不大。
JPS 胰腺周围淋巴结分组
从我个人的经验来说，即使做了很标准的RAMPS手术，胰头后方和肝门部的淋巴结清扫肯定是不充分的，反观如果我们选择做PD，就可以充分实现这些区域的淋巴清扫。在PD手术中腹腔干根部和肠系膜上动脉根部淋巴清扫相对比DP要困难，主要原因是因为脾静脉的影响，需要的时候我们也可以离断脾静脉，结扎脾动脉，这样整个中央区的清扫就会方便很多。当然最后还有一个手术方式就是全胰腺切除，从肿瘤学角度来说这个肯定是最充分的，因为没有胰肠吻合，手术安全性其实也优于PD。但是全胰腺切除会导致患者胰腺内外分泌功能完全缺失，这对患者后期生活质量的影响还是非常大的。腹泻和血糖控制困难是两个最主要的问题，很多患者术后都没办法耐受辅助化疗，这同样会影响肿瘤的治疗效果，所以不到必须，胰颈部癌不推荐做全胰腺切除。以上只是个人一点肤浅认识和体会，不当之处欢迎批评指正。
病例分享
基本信息：男，50岁
主诉：无明显诱因上腹部隐痛1月余
现病史：
当地医院就诊，完善检查：
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CT：胰腺体尾部饱满；
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MRI：胰尾饱满，周围渗出性改变，胰腺炎可能；
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PET-CT：胰腺饱满伴胰腺颈部代谢增高，SUVmax: 10.2
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EUS-FNA病理：散在腺样排列的异型上皮，疑为导管腺癌。
我院进一步检查：
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肿瘤标志物：CA19-9 56.7 U/mL，CEA 2.97 ng/mL，CA125
13.3 U/mL;
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胰腺评估CT：胰颈部稍致密伴可疑占位，MT不除外。
CT
00:25
手术信息
手术方式：腹腔镜胰十二指肠切除术
手术时间：5h，术中出血量：200mL
清扫范围及创面展示
术后病理
标本类型: 胰十二指肠标本
肿瘤部位: 胰颈部 肿瘤大小: 2.5×2.3×1.5cm
组织学类型: 导管腺癌 组织学分级: 中-低分化
脉管内癌栓:（+） 神经侵犯:（+）
胆总管切缘:（-） 胰腺切缘:（-） 后腹膜切缘: （-）
淋巴结转移情况: 总数：（1/19）（转移数/淋巴结总数）见癌转移
胰腺周围淋巴结：（0/11）；胃周围淋巴结：（0/6）；第8组淋巴结（1/1）；第16组淋巴结：（0/1）；其他:（第12组淋巴结）纤维脂肪组织，未见癌累及。
免疫组化：瘤细胞示 pan-TRK（roche）（-），EGFR（+），P53（+），HER2（0），E-Cad（+），MLH1(ES05)（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），SMAD4（-），ki67+CD8（+30%；少量+），Claudin18（-），CD3（少量+）。
文章已于2022/03/12修改
一
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