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2024年3月9日发(作者：xml修改工具安卓)
SOAP病历
主观资料（S）
主诉：间断头晕1月，加重3天。
现病史：患者2月前体检时发现血压升高，测血压160/100mmHg，1月前间断出
现头晕，偶有疼痛，劳累、失眠不好时加重，每次服用“硝苯地平缓释片”后头晕、头痛
缓解，无恶心、呕吐，无眩晕耳鸣、无视物模糊，无胸闷、胸痛、心悸，无下肢水肿，颈
肩轻度疼痛，活动后缓解，平时血压时高时低，最高血压曾达170/110mmHg。近3天
夫妻吵架，出现上述症状加重，故来就诊。发病来精神差，纳差，大小便正常，体重无变
化
既往史：失眠症2月，口服阿普唑仑，无冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。
家族史：母亲患“高血压、糖尿病”。
个人史：出租车司机，吸烟10年，20只/天，少量饮酒，喜咸食，不运动，精神紧
张，易怒。
客观资料（O）
查体：T：36.2℃，P：86次／分，R：17次／分， BP：160/112mmHg，身高：
176cm，体重：86Kg。神志清，皮肤、结膜及口唇等未见异常，无眼睑水肿，颈静脉无
怒张，颈动脉未闻及明显血管杂音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理
性杂音，未见异常，肺部未见异常，腹主动脉及肾动脉听诊无杂音，未见异常，颈椎旁轻
度压痛，无双下肢水肿，神经系统查体未见异常，。
实验室检查：血、尿、粪三大常规正常，尿微量白蛋白阴性，
GLU:7.1mmol/L,TG:1.7 mmol/L，TC:5.2 mmol/L，HDL:0.8 mmol/L， LDL:3.0
mmol/L。
心电图提示：左室肥厚。
彩超提示：颈动脉发现动脉粥样斑块。腹主动脉及肾动脉彩超未见明显血管狭窄。心
脏彩超提示正常。眼底检查回示视网膜动脉反光增强。
评价（A）
诊断：1、高血压病3级高危组
2、高脂血症
3、颈动脉斑块形成
4、颈椎病？
5、2型糖尿病？
6、失眠症
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