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2024年4月28日发(作者：distinct用法讲解)
护士进修杂志２０１０年４月第２５卷第８期
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完全性大血管转位行Ｓｗｉｔｃｈ术后的护理
杨玲慧 张媛媛顾青 钱龙宝
（南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科，江苏南京２１０００８）
关键词 完全性大血管转位 Ｓｗｉｔｃｈ手术 护理
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｒｅａｔ ｖｅｓｓｅｌｓ Ｓｗｉｔｃｈ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ
中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—６９７５（２０１０）０８—０７１５—０２
完全性大血管转位（Ｄ—ＴＧＡ）是两大动脉与心 １．３结果 术后监护时间平均６ ｄ，病情平稳后遵
室连接错误，形成了两个平行的循环系统，只能依靠
医嘱转入普通病房。Ｄ－ＴＧＡ／ｉＶＳ／ＰＨ３７例行
动脉导管或卵圆孑Ｌ或室间隔缺损勉强生存，导致机 Ｓｗｉｔｃｈ手术，近期死亡３例，７例行二期Ｓｗｉｔｃｈ手
体严重缺氧，代ｉ勇 紊乱。如果不接受手术治疗，８Ｏ
术无死亡；Ｄ－ＴＧＡ／ＶＳＤ／ｐＨ行Ｓｗｉｔｃｈ手术加
～
９０ 的患儿在出生一年内死亡 ］。近年来随着完
ＶＳＤ修补术１９例，近期死亡４例；采用腹膜透析７
全性大血管错位矫正手术的开展，患儿死亡率下降，
例，呼吸机使用时间２ ｈ～１６ ｄ。７例死亡病例中，
但为挽救患儿的生命，必须尽早给予手术治疗。但
术中术后低心排死亡２例，出血死亡２例；１例冠状
由于患儿接受手术年龄小，手术复杂，对护理工作提
动脉畸形，移植后引起冠脉灌注不足，心力衰竭死
出了更高的要求。我科２００１年５月～２００９年３月 亡；１例新生儿术后１１ ｄ并发感染合并自发性肝破
共实施了６３例Ｓｗｉｔｃｈ手术，现将术后护理报告如
裂死亡。
下。
１．４随访术后随访４月～８年，１例肺动脉和肺
动脉瓣上均有狭窄，压差６８ ｍｍＨｇ，７年后再次手
１ 临床资料
术。４例术后有轻度肺动脉狭窄，压差２０～３Ｏ
１．１一般资料６３例中，男４５例，女１８例。年龄
ｍｍＨｇ，２例有残余分流。余成活病例，活动能力明
４ ｈ～３岁，体重２．５～１４．０ ｋｇ。所有患儿来诊时均
显增强，心功能正常，生长发育均良好。
有气急、发绀。所有患者均进行超声心动图、胸片、
２术后护理
心电图等检查以确诊，平均血红蛋白（１７６±３６）
ｇ／Ｌ，红细胞压积（５Ｏ．２±１２．４） 。室隔完整型（Ｄ－
２．１严密监测生命体征 严密观察各项血流动力
ＴＧＡ／ＩＶＳ）４４例，伴有室间隔缺损（Ｄ－ＴＧＡ／ＶＳＤ）
学指标，包括心率，血压、血氧饱和度、中心静脉压、
１９例。同时合并心内畸形包括房间隔缺损（ＡＳＤ）
左房压等。术后对患儿进行持续监测，并要注意其
３７例，动脉导管未闭（ＰＤＡ）２７例，冠状动脉畸形６
相互影响，及时发现低心排现象，遵医嘱应用多巴胺
例。全组均无左室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄。
等正性肌力药物，保证药量的准确无误。我们发现
１．２手术方法 全组均在深低温低流量或停循环
体温变化与患儿的循环状况有密切关系，因此应严
下手术。行Ｓｗｉｔｃｈ手术３７例，二期Ｓｗｉｔｃｈ手术７
密观察体温的变化，在患儿返回病房时，立即采取物
例，Ｓｗｉｔｃｈ手术加ＶＳＤ修补术１９例。体外转流时
理和药物的复温措施，如控制周围环境温度，将患儿
间６０～２４３ ｍｉｎ平均（１０９．０６±３１．５９）ｍｉｎ，主动脉
置于远红外辐射抢救台保暖，使体温维持在３６～
阻断时间２１～１４５ ｍｉｎ平均（８９．３９士３６．８８）ｍｉｎ。
３７℃。在复温同时，由于血管扩张可导致血压下
部分病人术毕置左房、右房心内测压管和右室心外
降，因而同时要补足血容量，如果患儿表现为复温
膜临时起搏导线。５３例患儿术后延迟关胸，通常胸
慢，持续低血压，心率加快，而中心静脉压在正常范
骨敞开，手术薄膜覆盖，术后１～３ ｄ再关胸。
围内，则提示可能为严重左心衰，应及时处理。本组
患儿中有４例在术后出现体温上升缓慢，血压、血氧
作者简介：杨玲慧（１９７６一），女，本科，主管护师，副护士
饱和度下降，心率增加到１７０～２１Ｏ次／ｍｉｎ，心排指
长，从事临床护理工作
数下降到２．１～２．４ Ｌ／ｒａｉｎ，其中３例在加大正性肌
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护士进修杂志２ＯｌＯ年４月第２５卷第８期
力药物用量并给予扩张血管剂，强心补液后心输出
量增加，另外１例则表现为持续低体温、低血压、低
血氧饱和度，心输出量无法改善而死亡。对于严重
低血压患儿应在医生的指导下，间断多次推注肾上
指令通气（ＳＩＭＶ）模式加压力支持（ＰＳ）模式，但是
延迟关胸的患儿即使麻醉清醒也不宜使用同步间歇
指令通气模式，避免发生反常呼吸。由于患儿机械
通气时间大多较长，本组所有病例均采用主动湿化，
腺素或多巴胺。本组有８例病人，早期持续推注肾
效果较好。机械通气期间根据血气分析和呼吸功能
监测指标及时调整工作参数，严格掌握拔管指征，拔
管后根据情况做好呼吸道的管理，如体位理疗、超声
雾化、气泵吸人，辅助吸痰等。有肺动脉高压的患儿
应避免烦躁、吸痰时间过长等诱因，以防诱发肺高压
上腺素等，最长达７２ ｈ，７例成活，远期随访均无明
显并发症。
２．２严格控制出入量患儿年龄小，心脏对血容量
的承受能力低，对出入量变化极为敏感。我们在护
理中应每小时总结一次出入量，一旦出现出入量不
平衡应及时报告医生纠正。认真做好出入量记录，
如冲动脉导管及中心静脉插管所用的肝素溶液记为
人量，抽取的动、静脉血标本做为出量记录。为精确
起见，为患儿所用的测量器具与成人不同，采用小容
器，小刻度，使用滴定管式输液器自制测量尿量的容
器，测量精确。尿量维持在１～２ ｍｌ／（ｋｇ．ｈ），如果
尿量偏少，应分析原因，如血容量已足，可以使用速
尿静脉推注或持续微泵推注，如血容量不足，应增补
液量，如系低心排，则应重点辅助心功能。一旦发现
肾功能异常，应早期行腹膜透析。本组中有７例患
儿早期行腹膜透析，１～４ ｄ后肾功能逐步恢复。
２．３监测心肌缺血情况 【）＿ＴＧＡ矫正术中要改变
冠状动脉的位置，可能导致冠状动脉的扭曲，阻塞及
其它损伤，造成对心肌的供血不足，是造成患儿术中
术后死亡的主要原因＿＿２］。严密监测心电图，及时发
现心肌缺血的表现。本组１例患儿因冠状动脉异常
术中死亡。术后监测时发现有３例出现ＳＴ段抬
高，Ｔ波倒置，１例出现了ＳＴ段下降，在增加强心剂
用量、持续静滴营养心肌的药物后ＳＴ段逐渐恢复
到正常水平。因此要对患儿进行持续，严密的心电
监测，注意ＳＴ段、Ｔ波的改变，并与手术中和术前
心电图对照。
２．４监测心律失常本组１１例患儿在术后出现了
快速的房性心律失常，其中６例在应用地高辛后恢
复窦性心律，另外１例使用电转复恢复正常心律。４
例出现室颤，其中２例出现多次室颤，经除颤后恢复
窦性心律。护理中应准确记录心律失常发生时间及
类型，去除导致心律失常的诱因，如低体温、高热、疼
痛、低血容量、低血红蛋白或电解质、药物等因素。
要注意保持除颤仪始终处于备用状态，同时要备好
相关抗心律失常药物，以备急用。
２．５合理使用呼吸机 使用呼吸机辅助通气期间
应合理设置呼吸机的工作参数，持续监测呼吸功能。
本组患儿在麻醉清醒前均使用控制、辅助通气（Ａ／
Ｃ）模式加压力支持（ＰＳ）模式，清醒后改用同步间歇
危象。
２．６ 预防交叉感染 由于大多患儿术前体质差，抵
抗力低下，手术创伤大，术后有创管道多，带机时间
长等诸多因素，容易交叉感染，尤其是术后患儿往往
采取延迟关胸来减轻术后早期因心脏肿胀对循环带
来的不利影响，更增加了感染的风险。术后监护过
程中应严格执行无菌操作，要重点强调操作前洗手
制度。加强消毒隔离，在生命体征平稳的情况下尽
早关胸。定期做血液、痰液等体液分泌物的培养和
药敏试验，监测体温、血象等的变化，及时发现感染
的征象，遵医嘱应用抗生素防治感染。
２．７保证急救器械功能良好监护室内各种急救器
械包括电除颤器、气管插管器械、紧急开胸的手术器
械等，应时刻处于完好备用状态。此类患儿病情危
重，需急救的可能性大，我们常将急救器械置于患儿
床边备用，本组中有３例床旁开胸急救，４例电除颤。
２．８营养支持凡禁食４８ ｈ以上的患儿均给予静
脉营养，如脂肪乳、氨基酸、高糖等。肠蠕动一旦恢
复，应尽早经鼻饲给予胃肠营养。每日热卡供给必
须达到正常需求量的２／３以上。
３ 小结
完全性大血管转位是严重的先天性心脏病，病
情复杂，自然死亡率高，手术创伤大，术后病情危
重，变化快，但远期效果良好。护理质量的优劣直接
影响到患儿的生命。仔细监测，综合分析病情的变
化，制定严密的护理计划，合理的措施是提高患儿生
存率的保障。
参 考 文 献
［１］丁文祥．小儿心脏外科学［Ｍ］．济南：山东科学出版社，２０００：
４７１．
Ｅ２］李东梅，王雪娜，姜文彬。等．完全性大动脉转位行大动脉调转
术围术期护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００７，２２（２１）：１９７３—１９７５．
（收稿日期：２００９—１０—１９）
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