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2024年3月9日发(作者：霹雳布袋戏动机风云)

医疗器械网络销售信息表（样表）

医疗器械网络

销售类型*

联系人*

□ 自建类 □ 入驻类

姓名 身份证件类型

企业名称*

住 所*

社会信用代码*

经营场所或生产场所*

库房地址*

主体业态（可多选）*

主 体

信 息

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号*

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必

填）

经营范围*

证件号

电话

□医疗器械生产 □医疗器械批发

□医疗器械零售 □医疗器械批零兼营

传真

电子邮件

法定代表人*

企业负责人*

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站信息

（自建类）

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备

案编号*

电信业务经营许可证编号

医疗器械网络交易服务第三

方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证

编号*

入驻医疗器械网络

交易服务第三方平

台信息（入驻类）

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法

规的要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年 月 日

填表说明：

1.本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、

社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地

址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）

许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

2.本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，

主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。

3.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。


本文标签： 医疗器械 网络 内容 经营

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