ERAS背景下临床药师参与外科药物治疗管理的工作模式初探

Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.4·医院药学·47ERAS背景下临床药师参与外科药物治疗管理的工作模式初探刘亚婷

，赵莹（天津市北辰医院药剂科，天津 300400）【摘要】目的 探究临床药师参与外科药物治疗管理的工作模式。方法 分析某院外科实施ERAS后临床药师工作现状，阐述药师开展加速康复外科围手术期药物治疗管理的工作模式，评估药物治疗管理工作开展成效。结果 将MTM服务的理念、方法和技巧逐步运用到加速康复外科临床药学服务中，初步形成临床药师服务模式。结论 临床药师逐步优化与ERAS核心要素相关的药物治疗管理路径，对合并基础疾病的患者进行药学评估与监护，使患者得到合理、经济和安全的药物治疗。【关键词】加速康复外科；临床药师；药物治疗管理；药学服务

A preliminary study on the working mode of clinical pharmacists participating in medication therapy management under the ERAS LIU Ya-ting，ZHAO ment of pharmacy

，Tianjin Beichen hospital， Tianjin

3004000，China.【Abstract】Objective To explore the working mode of clinical pharmacists participating in the Surgical medication therapy s

Analyze the current status of clinical pharmacist work after the implementation of ERAS in general surgery of our hospital， elaborate the working mode of clinical

pharmacists in perioperative medication therapy management of， and evaluate the effectiveness of medication therapy management work.

Results The concepts，

methods and skills of MTM services were gradually applied to Enhanced recovery after surgery clinical pharmacy service， and a clinical pharmacist service model

was formed initially.

Conclusion The clinical pharmacist gradually optimizes the management path of drug therapy related to the core elements of ERAS， and

conducts pharmaceutical evaluation and monitoring of patients with chronic diseases， so that patients can receive reasonable， economical and safe drug ed recovery after surgery； Clinical pharmacist； Medication therapy management； Pharmaceutical services【Key words】[1]加速康复外科ERAS）是（Enhanced recovery after surgery，指为了让患者快速康复，在围手术期采取一系列有循证医学证据支持的处理措施，以便减轻患者心理生理的应激反应，减少并发症的发生，缩短住院时间，同时降低医疗费用。ERAS理念在我国逐步完善中，它贯穿于患者疾病诊疗的整个过程，包括患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后。已有报道[2]手术患者中50%以上需要长期或短期使用药物，涉及围手术期止痛、抗凝、抗感染、控制血压血糖、营养支持等多方面。药物治疗管理MTM）是（Medication therapy management，优化单个患者治疗结果的药学服务，包括药物治疗审查、药物治[3-4]疗咨询、健康和保健计划等方面。国内MTM培训已于2017年由北京市医管局和北京药师协会共同举办[5]。MTM服务的目的是优化患者治疗方案，确保患者用药安全，其具有标准化流程、更加注重人文关怀和沟通技巧。将MTM服务应用到现有的临床药学服务中，可以使临床药学服务内容更加完善、药师服务的价[6]值得到提升。本文将2019年10月～2020年1月临床药师参与ERAS围手术期患者药物治疗管理工作进行分析总结，探讨临床药师参与加速康复外科药物治疗管理的必要性和有效性。1 加速康复外科临床药学服务现状我院临床药师参与外科临床药学服务还处于早期阶段，主要以指标和问题为导向，在用药方案、用药监护、用药教育等方面发挥的作用较少。普外科自2019年10月逐步开展加速康复外科工作，对临床药学服务提出了新的要求。为了让患者快速康复，术前的药学评估、术后止痛、抗凝等治疗都需要临床药师积极参与，从而达到最佳的治疗效果。为此，临床药师逐步探索药物治疗管理在加速康复外科的工作模式。2 MTM在加速康复外科围手术期药学服务中的应用ERAS需要通过多学科协作以期达到降低患者手术风险，缩短患者住院时间，提升患者满意度的目标。随着多学科团队模式的发展，临床药师开展工作的切入点已发生变化，将MTM服务融入现有的临床药学服务模式中更有利于促进临床药学服务流程标准化。美国药师协会和美国连锁药店基金协会提出[7]MTM服务的五个核心要素为药物治疗评估（Medication Therapy Review，MTR）药物治疗计划MAP）个、（Medication-Related Action Plan，、人用药记录PMR）干预和转（Personal Medication Record，、（或）诊文档记录与随访（Intervention and/or Referral）、（Documentation

and Follow-up）。根据加速康复外科的特点将上述五个核心要素融入药物服务中，详见图1。药物重整图1：临床药师药学服务及管理流程图2.1 药学问诊药学问诊是开展药物治疗管理的第一步，药师在患者入院后询问患者用药史及过敏史，从而初步判断患者对疾病的认知程度和用药依存性，重点关注围手术期需要停用的药物。药学问诊所获取信息的完整性直接关系到后期的药物治疗及药学监护。根据加速康复外科的特点，设计适合的患者信息采集表，主要涉及内容是患者基本情况，生活习惯，疾病信息，用药信息及比较关切的问题等。MTM服务在信息收集时注重沟通技巧[8]，药学问诊作为其中一环同样适用。在药学问诊过程中出现信息收集时间滞后的问题。首先，[8] 黄飞. PDCA循环管理对规范Ⅰ类切口手术围手术期患者抗菌药物预防管理的成效分析[J]. 抗感染药学，2019，16（8）1333-1336.：[9] 应露. 加强药剂科管理促进临床抗生素的合理使用[J]. 中医药管理杂志，2017，25（11）94-95.：[10] 朱梅，胡檗林，章颖. Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物情况分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2019，19（18）145-146.：[11] 刘俐，王军. Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物现状分析[J].

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48中国处方药 第19卷 第4期·医院药学·者大多数术前时间安排紧凑，倘若在门诊进行药学问诊，可能获收治的患者可能涉及急诊患者，术前完成信息收集可能性不大，多在手术后完成。其次，加速康复外科的门诊患者采用预约住院，入院后的检查及手术时间安排相对紧凑，导致术前药学问诊存在不全面不充分的问题。2.2 药物重整药物重整服务（Medication Reconciliation）是指比较患者目前所使用的药物与新开的医嘱，避免无意识差异或解决存在的问题[9]。很多外科患者合并其他慢性基础疾病，同时围手术期治疗衔接点比较多，容易出现用药风险。药物重整的主要内容是将问诊所收集的用药史与新开医嘱进行对比、评估现有服用的药物对手术的影响以及药物剂型的可操作性等，重点对抗凝药物及抗血小板聚集药物进行评估。在药物重整过程中需要反复与患者和医生沟通，以确保患者用药的安全性和有效性。2.3 药物治疗审核MTR环节将药物治疗相关问题（Medication-Related Problem，MRP）按照考虑的优先顺序分为适应性、有效性、安全性和依从性，具体囊括七个方向：无效药物、药物治疗过度、药物治疗不足、剂量过高、剂量不足、药物不良反应、用药依从性差[10]。药师在患者住院期间结合问诊信息和检查结果，根据MRP分析方法对患者用药进行审核。在审核过程中发现集中问题，采用临床路径及药品跟踪的方法进行管理。根据加速康复外科指南对现有临床路径进行修订，形成ERAS临床路径。同时对科室药品进行跟踪，发现异常用药现象立即反馈科主任。2.4 出院用药教育和随访与传统的出院带药清单相比，PMR是一份完整的用药清单，包括患者的所有用药，不止限于本次出院带药。药师与患者共同整理PMR，可以让患者理解治疗目的，提高用药依从性。药师针对具体的病种和重点药物观察药物有效性、收集药物不良反应及随访患者依从性。2.5 药历书写加速康复外科的药历重点关注围手术期抗感染、止痛、抗凝等方面。在药历中结合患者情况、药品说明书、疾病指南等循证证据全面分析患者围手术期药物治疗以及慢病管理，有利于药师培养临床思维，督促药师学习理论知识同时积累临床经验。3 讨论3.1 临床药师参与ERAS患者药物治疗管理的重要性ERAS作为以患者利益为主导的医学新模式，它需要对一系列围手术期措施进行优化整合，所以一个高效敬业的MDT团队是必需的。近年来，国内多个ERAS专家共识[11-13]明确提出建立以患者为中心，多学科的人员参与的ERAS-MDT，临床药师被纳入其中。目前很多医院把临床药师纳入多学科协作营养支持小组并成立肠外营养配置中心，共担患者营养支持工作[14]。同时临床药师在围手术期抗菌药物管理、疼痛管理、血栓管理、血糖管理等方面都起到积极的作用[15]。临床药师作为外科治疗的一个补充，对外科围手术期用药进行管理，从而保障围手术期合理用药，降低患者用药风险。3.2 药物治疗管理对加速康复外科药学服务的启示与传统的药学服务相比，MTM服务具有标准化的服务流程、个体化的服务内容、注重沟通技巧的特点。它让患者与药师交流更加充分，提高患者对疾病用药的目的和停药后果的认识，提高患者用药依从性。住院患者进行MTM服务具有获取信息时间充裕，获取检验结果及时方便等优势，具有一定的可行性。但是，对于ERAS患取信息更及时全面。同时临床药学服务仅能覆盖住院期间，解决的用药问题有限。通过出院回访等方式追踪患者用药情况，逐步延伸MTM服务时间，旨在能提供更加全面系统的MTM服务。加速康复外科涉及人群较广泛，合并基础疾病患者是药师关注的重点。患有基础疾病患者可能涉及到长期用药，需要评估是否需要停药，禁食水期间有无替代品种，药物剂型是否能够鼻饲等问题，充分体现药学服务个体化。

4 小结目前，临床药师服务模式未标准化[16]，MTM服务为临床药师服务提供新的思路。我院临床药师以加速康复外科为契机，在围手术期药学服务中加入MTM服务要素，以患者为中心，不断提升临床药师服务质量，逐步形成本院ERAS-MDT，保障患者合理用药。参考文献[1]广东省药学会.加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识[J].今日药学，2020，30（6）：361-371.

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