Delphi法在临床路径质量评估指标体系构建中的应用

Ｉ医院管理】　中国卫生事业管理２０１２年第２期（总第２８４期　Ｄｅｌｐｈｉ法在临床路径质量评估指标体系构建中的应用　术　胡鹏　，王羽　，卢建华　，李大川　，张文宝　（１．南京医科大学医政学院，江苏南京２１００２９；２．中华人民共和国卫生部）　［摘要］　采用Ｄｅｌｐｈｉ法构建临床路径质量评估指标体系，并通过分析专家积极系数、权威程度和协调程度来检验　方法的可靠性。分析结果显示，两轮咨询专家的积极系数分别为１００％和８４％，专家的权威程度平均值在０．８以上，各　级指标的专家意见协调系数在Ｏ．２～０．６之间（Ｐ＜０．０５）。因此，只有专家的积极性较高，权威性和协调性较好，构建的　临床路径质量评估指标体系才能为评价临床路径实施效果提供有效依据。　［关键词］Ｄｅｌｐｈｉ法；临床路径；指标体系　［中图分类号］　Ｒ　１９７．３　［文献标识码］　Ａ　［文章编号］　１００４－４６６３（２０１２）Ｏ２—９３—０３　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｄｅｌｐｈｉ　Ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐａｔｈｗａｙｓ　ｑｕａｌｉ￣ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ．／Ｈｕ　Ｐｅｎｇ，ｅｔ　ａ１．／／Ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ｗａｓ　ａｉｍｅｄ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐａｔｈｗａｙｓ（ｃＰ）ｑｕａｌｉｔｙ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ｕｓｉｎｇ　Ｄｅｌｐｈｉ　Ｍｅｔｈｏｄ，ａｎｄ　ｔｏ　ｔｅｓｔ　ｉｔｓ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｂｙ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｐｏｓｉｔｉｖｉｔｙ，ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｈａｒｍｏｎｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｔｓ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ｅｘｐｅｒｔｓ’ｅｐｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｒｅ　１００％ａｎｄ　８４％，ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ｉｓ　ａｂｏｖｅ　０．８，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｈａｒｍｏｎｙ　ｔｅｓｔ　ａｍｏｎｇ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｌｅｖ—　ｅｌｓ　ｏｆ　ｅｘｐｅｒｔｓ　ｉｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　０．２　ａｎｄ　０．６（Ｐ＜０．００５）．Ｉｎ　ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ，ｔｈｅ　ｈｉ　ｅｒ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ，ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｈａｒｍｏｎｙ　ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ，ｔｈｕｓ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｃｏｕｒｓｅ　ｆｏｒ　ａｓｓｅｓｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ．　Ａｕｔｈｏｒ　ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｐｏｌｉｃｙ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄ　Ｄｅｌｐｈｉ　Ｍｅｔｈｏｄ；ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙｓ；ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　Ｄｅｌｐｈｉ法因具有广泛的代表性和可靠性在各个领域得到　技术职称的有６人，占１２％；中级技术职称的有６人，占１２％。　了广泛的应用。笔者回顾了大量国内外有关临床路径应用与　研究生教育程度的有１４人，占５６％；本科教育程度的有９人，　评价的文献，并运用此方法构建了临床路径质量评估指标体系　占３６％；专科教育程度的有２人，占８％。分年龄别的技术职　框架，以系统、科学地评价临床路径实施所产生的总体效应。　称和教育程度频数分布见表１。　１对象与方法　表１　咨询专家分年龄别的技术职称和教育程度频数分布　１．１确定咨询专家人选　根据德尔菲咨询专家遴选标准，拟选的专家应该是其经历　与研究问题相关的，并在该领域从事ｌＯ年以上工作的专业人　员。专家人数以１５～５０人左右为宜…。本次研究从卫生部　临床路径技术审核专家委员会遴选了２５位参与过临床路径的　开发、管理、质控等相关领域的专家和学者，于２０１０年１　１月～　２．１．２专家参与临床路径工作类型情况　２０１１年３月期间，共进行了３轮专家咨询。　咨询专家全部都有过与临床路径相关的工作经历，其中参　１．２　Ｄｅｌｐｈｉ专家咨询表的形成基础　与过临床路径研发工作的专家有１１人，参与过临床路径实施　在回顾了大量国内外有关临床路径应用与评价的文献基　础上，初步构建了以业务评价和经济评价作为一级指标的临床　工作的专家有１２人，参与过临床路径评价工作的专家有１５　人，参与过临床路径管理工作的专家有１３人，参与过临床路径　路径质量评估指标体系框架，其中业务评价包括医疗工作效率　和医疗工作质量，经济评价包括经济效果、病人费用和资源利　质控工作的专家有７人。见表２（参与情况可多选）。　用。在第一轮函询时，向专家提供咨询问题一览表、说明信以　表２咨询专家分年龄别的参与临床路径工作情况　及相关的背景资料；在第二轮函询时，向专家提供初步拟定的　指标体系和上一轮专家咨询的统计结果。　１．３分析方法　利用ＳＰＳＳＩ６．０和Ｅｘｃｅｌ２００３对收集的数据进行分析，计算　专家的积极系数、权威程度和协调程度。　２结果与分析　２．２专家的积极系数　２．１专家基本情况　专家积极系数是指专家咨询表的回收率，其大小说明专家　２．１．１　专家教育程度与技术职称情况　对本课题研究的关注程度。本次咨询专家的积极系数很高，见　咨询专家中，正高级技术职称的有１１人，占４４％；副高级　表３。　基金项目：江苏省软科学研究计划项目“医疗高技术服务业培育措施和评价指标体系研究——以临床路径指标体系为例（项目编号　ＢＲ２０１　１０９５）　－９３・　

表３专家咨询的积极系数　２．４．１各个指标评价结果的变异系数（ＣＶｊ）　变异系数常用于比较度量单位不同或均数相差悬殊的两　组或多组资料的变异度，其公式为：ＣＶ＝Ｓ／　×１００％　本研究中，我们采用变异系数比较单个指标评价结果的变　２．３专家权威程度　专家的权威程度由两个因素决定，一个是专家对方案作出　判断的依据；一个是专家对问题的熟悉程度。判断依据总和等　异程度。其计算公式为：ｃｖｊ＝，ｒｊ／Ｍｊ，其中　表示ｊ指标的标　准差，Ｍｊ表示ｊ指标的算数均数。ｃＶｊ表明所有专家对ｊ指标　意见的协调程度，其值越小，说明专家意见的协调程度越高。　２．４．２专家意见协调系数　在等级资料或非正态分布的数据中，研究人员经常对观察　对象的不同类型的能力进行评分，以观察不同能力之间的评分　于１，表明对专家判断的影响程度大；判断系数总和等于０．８，　表明对专家判断的影响程度为中等；判断系数总和等于０．６，　表明对专家判断的影响程度小。专家对问题的熟悉程度分为　６个等级，分别是很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不　熟悉，以上具体量化值分别见表４和表５。专家权威程度等于　专家判断系数与熟悉程度系数的算数平均值，其计算公式为：　Ｃｒ＝（ｃａ＋ｃｓ）／２，其中Ｃｒ表示专家权威程度，ｃａ表示判断　系数，Ｃｓ表示熟悉程度。　表４判断依据及其影响程度量化表　表５专家对问题的熟悉程度系数表　熟悉程度　很熟悉　０．９　熟悉　Ｏ．７　较熟悉　Ｏ．５　一般　０．３　较不熟悉　Ｏ．１　很不熟悉　０．Ｏ　本研究专家权威系数是根据专家自填的“判断依据及其　影响程度量化表”及“专家对问题的熟悉程度系数表、专家判　断依据”的数据计算而来的，结果见表６。　表６专家的判断系数　数总和均大于．，喜　盏０　８　说明专家判断的影响程度大。根据以上计篓磊　曩　望弄ｚ　～…算方法计算出本研究专家权威系数，结果见表７。　表７专家权威系数结果　由上表的权威程度ｃｒ得分可以看出，专家权威程度的平　均值在０．８以上，说明本次研究专家对业务评价指标和经济评　价指标两个方面的权威程度比较高。　２．４专家协调程度　衡量专家意见协调程度的指标有２个：各指标评价结果的　变异系数（Ｃｖｊ）和专家意见协调系数（ｗ）。　．９４・　是否具有一致性。此类数据属于双因素设计，即为多样本相关　数据的分析，可应用Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数ｗ检验的分析方法。该　检验由ＫｅｎｄＭ１和Ｂａｂｉｎｇｔｏｎ—Ｓｍｉｔｈ于１９３９年提出　。　表８专家意见Ｋｅｎｄａｌｌ系数　指标　第一轮　第二轮　ｗ值　卡方值　Ｐ值　ｗ值　卡方值Ｐ值　由表８可见，第２轮专家咨询后所有指标专家意见评分经　Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数检验，ｗ值在０．２—０．６之间且Ｐ值均小于　０．０５，并且第２轮的ｗ值较第一轮有较明显的提高，说明第２　轮咨询专家的协调程度较第１轮有所提高。　２．５指标修改情况　根据第一轮专家咨询的结果，对各位专家的指标修改情况　和评分情况进行统计汇总，计算出各指标的最大值、最小值、算　数均数、标准差和变异系数，形成了第二轮专家咨询表。其中　第二轮专家咨询结果中有５个指标的变异系数≥０．２５。可认　为这些指标的专家协调程度不够　，因此可剔除这５个指标。　结合专家提出的其他修改建议，最终确定临床路径质量评估指　标体系（见表９）。　表９临床路径质量评估指标体系　一级指标　二级指标　三级指标　１．业务评价指标　１．１医疗工作效率１．１．１平均住院日　１．１．２手术病人术前平均住院日　１．１．３床位利用指数　１．１．４年住院人次数　１．２医疗工作质量１．２．１治愈率　１．２．２好转率　１．２．３病种死亡率　１．２．４医院感染发生率　１．２．５抗生素使用的平均天数　．经济评”价…　…一…～。指标２．，经济效果、　１．２．６再住院率　２．１．１医院职工人均收入　２．１．２年医院业务总收入　２．１．３年医院住院收入　２．２病人费用　２．２．１出院病人次均费用　２．２．２出院病人Ｅｔ均总费用　２．２．３出院病人次均费用中药　品费用所占比例　２．２．４出院病人次均费用中检　查费用所占比例　２．２．５出院病人次均费用中耗　材费用所占比例　２．３资源合理利用２．３．１每万元固定资产收入　２．３．２每床位日均业务收入　（下转第１１７页）　

从政策颁布部门分布来看，表３显示，ＣＨＡＲＴＳ支持了省　级非专业部门出台政策１６７个（５９．Ｏ％），其中省级多部门出　台政策１４３个（５０．５％），社团组织出台的政策２４个（８．５％）。　数据显示，省级多部门仍旧是艾滋病防治的主要力量，社团组　义　Ｊ。民间组织协助政府落实相关政策，是根除艾滋病的必　经途径ｔ６］。ＣＨＡＲＴＳ项目通过支持国家级艾滋病防治政策开　发和政策倡导，促进了国家艾滋病防治政策的丰富和完善，这　些纲领性和指导性政策，为各级艾滋病防治工作指明了方向，　保证了政府及其多部门利用政策来指导、调整和组织艾滋病防　治活动，提高了领导干部对国家艾滋病防治政策的了解和对防　艾工作的重视，为领导协调各级、各部门和各社团组织参与艾　滋病防治工作，奠定了制度基础。ＣＨＡＲＴＳ项目通过支持地方　政府制定地方性法规，支持省级多部门制定战略规划，提高了　织参与艾滋病防治工作的力度也明显加大，如四川省出台了　《四川省促进社会力量参与艾滋病防治办法》，从法律上规范　和保障了社会力量参与艾滋病防治工作。国际经验表明，民间　组织参与艾滋病防治的力量和作用是巨大的和不可替代　的　］。因此ＣＨＡＲＴＳ支持社团组织、非政府组织的发展，对我　国艾滋病防治工作有着重要的作用。　从ＣＨＡＲＴＳ支持出台的省级政策内容分析，表４显示，　省级有关部门对艾滋病防治工作重要性认识和参与程度，推动　了项目省政府多部门、社会团体和民间组织的联络员制度的建　立，为项目省协调多部门参与艾滋病防治工作，营造项目省艾　滋病防治支持性政策环境发挥了重要作用。总之，ＣＨＡＲＴＳ项　目通过支持国家级和省级艾滋病防治政策的制定，不仅提升了　国家和省级制定和实施艾滋病防治政策的能力，也为我国艾滋　病防治政策环境的优化做出了贡献。　［参考文献］　［１］石凯，胡志，胡虹．ＣＨＡＲＴＳ项目对中国艾滋病防治政策环境变　化的影响［Ｊ］．中国预防医学杂志，２０１１．１２（１）：１７—２０．　［２］　卫生部．中国艾滋病防治联合评估报告（２００７）［Ｒ］．国务院防　治艾滋病工作委员会办公室；联合国艾滋病中国专题组．　ＣＨＡＲＴＳ项目支持制定的政策内容涉及到省级艾滋病防治工　作的诸多方面，主要覆盖了综合性规划、宣传教育、机构建设和　人员培训三大领域。其中综合性规划１３３个（４６．２％），宣传　和健康教育４５个（１５．６％）。项目省通过制定地方性法规，把　综合防治工作变成政府依法行政的目标任务，有利于防治工作　常态化和长效化。特别是省级多部门内部也制定了本部门的　艾滋病防治规划，比如２００７年支持公安部制定《公安系统艾滋　病防治５年行动计划》等，这些政策的出台，为省级多部门参　与艾滋病防治奠定了基础。值得指出的是，ＣＨＡＲＴＳ在支持省　级艾滋病防治督导与评估能力建设方面作用明显：一方面通过　支持国艾办计划督导部的培训等活动加强国家督导评估框架　在省级的贯彻与落实；另一方面，直接支持省级艾滋病防治督　导评估框架的制定。到项目结束时，所有项目省均出台了本省　的艾滋病防治督导评估相关工作文件。　５结论　［３］　王名，刘求实．艾滋病防治领域ＮＧＯ的发展及相关政策建议　［Ｊ］．江苏社会科学，２００６，１：１３０—１３４．　［４］郝模．卫生政策学．北京：人民卫生出版社，２００５．　［５］夏美国．中国艾滋病社会政策的推进与改革［Ｊ］．时事观察，　２００６，１１：２９—３３．　［５］武俊青，姜综敏，余冬保．流动人口中农民工的艾滋病防治政策与　建议［Ｊ］．中国艾滋病性病，２００６，１２（６）：５７５—５８２．　政策是为达到一定目的，各种组织（包括国际社会、国家、　政党、部门）在特定时期用以规范或指导人们行动的一系列法　律、法规、条例、措施等的总称Ｈ　Ｊ。国际社会经验表明，艾滋病　政策推进及改革对解决或缓解艾滋病问题具有极其重要的意　（上接第９４页）　３讨论　［收稿日期］２０１１－０８－２９　（编辑付亮）　３．３咨询专家的意见趋于一致　经过两轮专家咨询，筛选出的各级指标的变异系数均小于　０．２５。说明咨询专家对于指标重要性程度的意见比较一致。此　本研究采用德尔菲法，依据系统的程序，采用匿名发表意　见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与　调查人员发生关系　Ｊ。通过两轮咨询调查专家对问卷所提问　题的看法，经过归纳、修改和完善，最后汇总成专家比较公认的　外，对各级指标专家意见评分进行Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数ｗ检验，Ｐ　值均小于０．０５，因此可以认为咨询专家的协调性较好，评估结　果可取。　临床路径质量评估指标体系。　３．１咨询专家的积极性较高　据文献报道，专家咨询表回收率达到５０％是可以用来分　析和报告的起始比例。６０％的回收率是好的，本研究两轮专家　总之，通过应用Ｄｅｌｐｈｉ法，我们初步了解构建临床路径质　量评估指标体系涵盖了医疗工作效率、医疗工作质量、费用成　本等诸多方面。经过分析发现专家对本研究的积极性很高，对　评估指标的权威程度很高，对于指标的重要性意见比较一致，　临床路径质量评估指标体系预测结果可取。　咨询表的有效回收率分别为１００％和８４％，说明专家的积极性　较高。此外，专家在指标的综合性、全面性、系统性方面也给予　了详细的意见和建议，从侧面反映出专家参与本研究的积　极性。　［参考文献】　［１］方积乾．卫生统计学［Ｍ］．北京：人民出版社，２００９．　［２］程琮，刘一志，王如德．Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数ｗ检验及其ＳＰＳＳ实现　３．２咨询专家的专业背景可靠　在教育程度方面，研究生以上教育程度的咨询专家所占的　［Ｊ］．泰山医学院学报，２０１０，３１（７）：４８７—４９０．　［３］　杜彩风，王天芳，吴秀艳，等．基于专家咨询问卷调查的更年期综　合征常见证候要素［Ｊ］．中西医结合学报，２０１０，８（８）：７５７—７６１．　［４］刘善仕，凌文辁．德尔菲法在企业人力资源预测中的运用［Ｊ］．企业　经济，２００３，２．　比例达到了５６％；从技术职称看，副高以上职称的咨询专家也　达到了５６％；从工作经历看，咨询专家的工作经历覆盖了临床　路径的研发、实施、评价、管理和质控等方面。因此，可以说明　专家的知识结构层次较高。此外，专家的权威程度的平均值在　０．８以上，说明本次研究专家的权威程度也比较高。　［收稿日期］２０１１－０９－２３　（编辑郭秀梅）　・１１７・